Acute myocardial infarction: early treatment

概要
急性心筋梗塞は一般的な死因です。 死因の多くは、虚血発症後すぐに起こる心室細動によるものである。 患者が病院に到着すると、治療の主な目的は心筋梗塞のサイズを小さくすることである。 ストレプトキナーゼや組織プラスミノーゲン活性化因子（tPA）を用いた線溶療法は、冠動脈の開存性を回復させ、死亡率を著しく低下させる。 アスピリンは、絶対的な禁忌がない限り必須である。 ヘパリンはストレプトキナーゼでは任意だが、TPAでは必要である。 ACE阻害剤とβ遮断薬の静注は急性心筋梗塞に有効であり、グリセリルトリニトラートの静注もおそらく役割があると思われる。

はじめに
心筋梗塞はオーストラリアでは最も一般的な死因の一つです。 死亡する患者の大半は、医療措置を受ける前に心室細動を発症します。

つまり、死亡数を減らすための最も重要な対策は、急性心筋梗塞の症状や兆候について人々を教育することなのです。 患者は一刻も早く除細動器の近くに行かなければなりません。

病因
急性心筋梗塞は、冠動脈が血栓で完全に閉塞することによって起こります。

治療の目的
早期治療は心筋の損傷の程度を減らすことが目的です。

• 血栓を溶解して冠動脈の血流を回復させる
• 心筋の酸素消費量を減少させる

血流の回復
これは死亡率を大幅に減少させるため、治療の主な目的となっています1,2。 通常、血流の回復には、線溶剤（ストレプトキナーゼ、組織プラスミノーゲン活性化因子など）、抗血小板剤（アスピリンなど）、抗トロンビン剤（ヘパリンなど）などの薬物療法が行われます。 最近では、冠動脈形成術（PTCA）で機械的に流れを回復させることも行われています。

流れを回復させるスピードが重要です。

心筋の酸素消費量の減少
心筋の酸素消費量の減少を目的とした治療の利益は、血流の回復による利益よりもかなり少ない。 酸素消費量の減少は、心拍数、血圧、心臓の充填圧を下げることで達成される。

初期治療

アスピリン
心筋梗塞が疑われる患者には、すべてアスピリンを投与すべきである。 強力な抗血小板薬で、即効性があり、死亡率を20％減少させる2。アスピリンは150〜300mgをできるだけ早い時期に飲み込むべきである。 一般開業医は、心筋梗塞の可能性がある患者に呼ばれたときに、アスピリンを投与するか、患者にアスピリンを飲むようにアドバイスしてください。 心電図（ECG）を待つ必要はありません。

線溶療法
治療の柱となるのは線溶療法です。 これは動脈内の血栓を溶かし、流れを回復させるために行われます。

線溶療法の適応は、心筋虚血の症状があり、持続時間が12時間以内で、心電図にST上昇や左脚ブロックの変化が見られる場合です（表1）。 このような心電図の変化がない患者には、線溶療法を行うべきではありません3。

表1
線溶療法の適応症と禁忌症 適応症

• 30分以上続く胸痛の発症から12時間以内

• 2つ以上の連続したリードで少なくとも1mmのST上昇のECG変化。 または左脚ブロック

禁忌

• 6ヵ月以内の脳のイベント

• 1ヵ月以内の手術を含む大きな外傷

i 1ヶ月以内の手術

• 2ヶ月以内の出血性消化性潰瘍

• コントロールされていない高血圧症

• 非圧縮可能な血管穿刺

線溶療法で懸念されるのは出血です。 最も恐れられているのは脳内出血で、通常は致命的です。 したがって、禁忌（表1）のある患者は、急性PTCAを検討すべきである。 コントロールされていない高血圧は相対的な禁忌であり、血圧を収縮期175mmHg、拡張期100mmHg以下に下げる努力をしなければならない。

ストレプトキナーゼ
ストレプトキナーゼは全身の線溶現象を起こし、オーストラリアで最もよく使用されている薬剤である。 死亡率を25%低下させるにもかかわらず1,2、治療後90分以内に冠動脈の血流が正常に回復する患者は約30%にすぎません。 4

150万ユニットを30～60分かけて静脈内に注入します。

ストレプトキナーゼは連鎖球菌に由来しており、抗体反応を起こします。

ストレプトキナーゼはStreptococci由来なので、抗体反応が起こります。 抗体の存在は、その後のストレプトキナーゼの投与の有効性を低下させ、アナフィラキシーの可能性を高めます。

組織プラスミノーゲン活性化因子（tPA）
tPAは血栓に特異的に結合するため、局所的な線溶現象を起こします。

血栓の溶解は、ストレプトキナーゼよりもtPAの方が速やかに起こり、90分後には55％の患者で開存率が回復します。 6

ストレプトキナーゼと比較して、TPAはより多くの出血を引き起こし、特に脳出血の発生率が高いようである。 治療を受けた患者1,000人あたり2〜3人の余分な脳卒中が発生し、そのうち1人は脳卒中で死亡します。

脳卒中のリスクが増加するにもかかわらず、ほぼすべてのサブグループの患者において、正味の臨床的利益はTPAの方が大きいのです。

tPAは、ストレプトキナーゼが150ドルであるのに対し、約1900ドルと高価であるため、すべての患者に使用されているわけではありません。 オーストラリアでの現在のコンセンサスは、tPAは、症状が出てから4時間以内に到着した75歳以下の大きな心筋梗塞を持つ患者で、以前にストレプトキナーゼを受けたことのある患者に使用すべきであるというものです5。

治療法を表2に示す。

ヘパリン
ヘパリンはアンチトロンビン剤です。

ヘパリンとストレプトキナーゼ
ヘパリンをストレプトキナーゼと併用することについては議論があります。 皮下投与とヘパリン非投与の死亡率に対する明らかな利益はなく7、ヘパリン静脈内投与とヘパリン皮下投与の利益もありません。 定期的にヘパリンを投与しないことは、血液凝固検査を必要としないという利点があり、24時間体制の検査施設を持たない小規模な病院では、特に有利であると考えられます。

ヘパリンの静脈内投与は、5,000単位のボーラス投与に続き、活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）に応じて24時間後に調整しながら、毎時1,000単位を静脈内に投与する。

ヘパリンとtPA
現在、ヘパリンはtPAと一緒に投与すべきだと考えられている。

ACE阻害薬
ACE阻害薬は心筋梗塞の死亡率を低下させ、その効果は最初の30日以内に見られる。

• すべての患者に投与すべきか、大きな梗塞を持つ患者のみに投与すべきか
• いつ投与すべきか

オーストラリアの心臓専門医の多くは、大きな梗塞を持つ患者と左心室不全の臨床症状を持つ患者にのみACE阻害薬を投与している。 カプトプリル6.25mgまたは同等の低用量の他のACE阻害剤を最初の投与量として使用し、忍容性があれば、少なくともカプトプリル25mg1日2回または同等量の他のACE阻害剤に増量すべきである。

β遮断薬
アテノロール、メトプロロール、チモロールなどのβ遮断薬の静注は、不整脈の発生率、梗塞サイズ、死亡率を減少させます。

β遮断薬は、心拍数が毎分50回以上、収縮期血圧が100mmHg以上で、血行動態が安定している場合に投与することができます。

標準的なレジメンは、アテノロール5mgを5分かけて静脈内投与し、10分後にさらに5mgを投与します。 その30分後に経口β遮断薬を開始します。

β遮断薬に関するデータの多くは、血栓溶解療法が普及する前に得られたものです。

グリセリルトリニトラート
静脈内投与のグリセリルトリニトラートは前負荷と後負荷を軽減し、冠動脈を開いたままにするのに役立つ可能性があります。 小規模な研究では、グリセリルトリニトラートを24時間静注することで死亡率が低下したが、大規模な試験では確認されていない。

経口硝酸薬は効果がないので、日常的に使用してはいけません。

他の薬剤
カルシウム拮抗薬やマグネシウムによる治療は、臨床試験で有益性が示されていないため、急性心筋梗塞患者に日常的に使用すべきではありません。

痛みの緩和は重要であり、血栓溶解療法や他の薬剤を投与する際に忘れてはなりません。

鎮痛剤は重要であり、血栓溶解療法や他の薬剤を投与する際に忘れてはならないものである。 筋肉内注射は避けるべきである。

まとめ
急性心筋梗塞の早期治療は、除細動が可能な環境に患者を置くことと、閉塞した冠動脈を再開通させて潜在的な梗塞の大きさを小さくすることである。

Dr Aylwardは、オーストラリアのGUSTOグループのNational Co-ordinatorを務めています。

表2 tPAレジメン
ボーラス	維持
15mg	0.