Ankle impingement

Etiology and pathoanatomy

Anterior impingement

足首の前方のインピンジメントとは、一般的に、最終背屈時に脛骨・距腿関節の前縁に沿って構造物が巻き込まれることを指す。

足首の前部に痛みがあり、動きが制限されているスポーツ選手には、前脛骨遠位部と距骨背側頸部に特徴的な骨棘（こっきょく）が見られます。 また、孤立した距骨の病変も報告されています。 前方脛骨・距骨外骨腫の形態はよく研究されており、死体解剖ではこれらの病変は関節内にあり、遠位脛骨と背側距骨の莢膜付着部のかなり内側にあることがわかっています。

しばしば「kissing osteophyte」と呼ばれますが、これらの脛骨と距骨の棘は驚くべきことに実際には重なっておらず、接していません。 術前のCTスキャンの評価では、距骨スパーは一般的に距骨ドームの正中線より内側に位置し、脛骨スパーは一般的に外側に位置することがわかっています。 距骨ドームには明瞭な谷があり、背屈時に脛骨の骨棘を受け入れることが多い。 Kimらはこれを “tram-track lesion “と呼び、Raikinらは “divot sign “と呼んだ。

関節内の前方にある軟部組織は、単独で、あるいは骨病変と一緒にインピンジメントの原因となることがあります。 前方の関節腔には、主に脂肪組織と滑膜組織からなる三角形の軟部組織の塊が存在する。 これらの組織は、無症状の人が15°背屈すると圧迫される。 前方の骨棘は、この軟部組織のためのスペースを制限し、軟部組織の巻き込みを悪化させ、その結果、慢性炎症、滑膜炎、および被膜肥大を引き起こす。 また、外傷後の線維性バンド、肥厚した前脛腓靱帯、滑膜粘膜なども原因とされている。

衝突する解剖学的病変についてはよく説明されているが、その正確な病因についてはあまり理解されていない。 初期の報告では、棘は反復的な足底屈の際に前嚢が牽引されることで生じるenthesophytesではないかと考えられていた。 しかし、解剖学的研究により、軟骨の縁と病変は関節包の付着部ではなく、関節包の深部にあることが明らかになり、牽引説は否定された。

慢性的な足首の外側の不安定性もまた、異常な反復的微小運動による前方インピンジメントに関連した骨および軟部組織の両方の病変の発生に寄与するという仮説が立てられています。 複数の研究が、足首の不安定性のために安定化手術を受けた患者の関節鏡検査時に、関連する前方インピンジメント病変の有病率を調査した。 前方コンパートメントや前方外側溝の滑膜炎などの軟部組織病変は高い頻度で観察され(63-100%)、一方、前方脛骨の骨棘はしばしば一貫して見られる(12-26.4%)。 ある研究では、Brostrom法を受けた患者は、マッチさせた無症候性コントロールと比較して、骨棘の発生率が3.37倍でした。

後方インピンジメント

足首の後方インピンジメントは、末期の底屈時に、脛骨と距骨の関節の後方にある構造が圧迫されることで生じます。

後距骨の外側突起（trigonal process）に関連した病理は、後方インピンジメントの最も一般的な原因です（図1）。 この構造の解剖学的変異はよく説明されている。 三角突起とは、細長い結節のことです。 os trigonumは、二次骨化中心と距骨本体との融合の失敗を表しているのかもしれないが、この構造については、整形外科や放射線医学の文献でも大いに議論されている。 三角突起に関連するインピンジメントは、急性の骨折、反復的な微小外傷による慢性的な損傷、または周囲の軟部組織の機械的な刺激によって生じる可能性がある（図2）

あまり一般的ではありませんが。 後方症状は、骨棘インピンジメントやそれに伴う反応性肥厚性被膜および滑膜による脛距骨または下腿骨の変性関節疾患に起因することがある。 また、外傷後の後足骨、距骨、踵骨の骨折による後遺症が起こることもあります。

さまざまな軟部組織が後方インピンジメント症状を引き起こすこともあります。 繰り返しの過屈曲や急性の過屈曲による後被膜の損傷は、被膜、後下脛骨靱帯、三角靱帯の後部線維の炎症、瘢痕化、肥厚を引き起こす可能性がある（図5）。 距骨の内側後突起と外側後突起の間にある長母趾屈筋腱は、一般的に腱鞘炎や腱鞘症の影響を受けます。 腱鞘炎の原因は、使いすぎによるものと、周囲の異常な骨組織からの刺激によるものがあります。

症状

前方インピンジメント

前方インピンジメント症候群は、典型的には末梢背屈時の足首前方の痛みとして現れる。 増悪させる動作としては、階段を上る、坂道を走ったり歩いたりする、はしごを上る、深くしゃがむなどが挙げられる。 サッカー選手との典型的な関連性は古くから知られていますが、このようなスポーツ選手がよく発症する理由は明らかではありません。 後期になると、機械的なブロックや痛みのために背屈が制限され、関節の硬直が進行して機能が低下するというサイクルが生じます。

後方インピンジメント

後方インピンジメント症候群は、一般的にアキレス腱の深部にあまり特異的ではない痛みを呈し、アキレス腱や腓腹筋腱の病変と混同されることがよくあります。 症状は、下り坂のランニングやウォーキング、階段の下り、ハイヒールの着用など、足底屈伸や押し出しを繰り返す動作によって悪化することがあります。 後方インピンジメントは、古典的なダンサー、特にクラシックバレエに参加するダンサーに見られ、おそらく足底屈伸の「アンポワント」および「デミポワント」ポジションでの反復的な体重負荷が原因であると考えられる。 最近のシステマティックレビューでは、後方インピンジメントの手術を受けた患者の61％がダンサーであった。

身体検査

インピンジメント症候群を評価する際には、足と足首の包括的な身体検査を行う必要がある。 足首と足は、異常なアライメント、関節液貯留、または軟部組織の浮腫がないかどうかを検査する。 局所の圧痛を評価するために、骨と軟部組織の構造を系統的に触診する。 前方インピンジメントでは前方または前側方の圧痛が特徴的であるが、後方インピンジメントでは構造がより深いため、圧痛を誘発し、限局することがより困難である。

第1中足趾節関節の抵抗性足底屈での足首の後内側の圧痛は、FHLの病理とより一致し、一方、強制的な足底屈での後外側の圧痛は、trigonal processに関連した病理が関与している可能性が高い。

背屈、足底屈、距骨下、中足部の動きなど、両側の関節の受動的および能動的な可動域を測定する。 側方では、腓骨筋腱の圧痛、変形、亜脱臼を評価します。 腓骨神経は感度を評価します。 後方では、アキレス腱に房状の肥大がないか、踵骨後面の滑液包がないかを評価します。 内側では、脛骨神経が足根管症候群になっていないかどうかを評価し、後脛骨筋腱の機能を評価します。 足首の不安定性を除外するために、脛距関節の前捻テストと距骨の傾斜テストを行います。

画像診断

インピンジメントが疑われる足首の画像診断は、単純X線写真で診断が確定することが多いため、まず単純X線写真から始めるべきである。 初回の撮影では、体重をかけたAP、側面、すり鉢状の突起を撮影する。

標準的なビューではいくつかの病変を見逃す可能性があるため、骨の異常をよりよく評価するために、前方および後方のインピンジメント病変に対して別の斜めのビューが記述されている。 前内側の病変を検出するには、脚を30°外旋させた状態で、ビームを頭尾方向に45°向けます。 斜め前内側インピンジメントビューの有用性は、標準的な横方向のX線写真に加えて、脛骨（85対40％）と距骨（73対32％）の両方の骨棘をより高い感度で検出することが確認されている。 三角突起に関連する病変は、25°外旋-側方視で見るのが最適である。

診断が決定的でない場合は、MRIなどの高度な画像診断も考慮する必要がある。

診断が確定的でない場合は、MRIなどの高度な画像診断も考慮する必要がある。画像では、骨の浮腫、滲出液、滑膜炎、腱鞘炎、軟骨の損傷の有無を評価する必要がある（図3）。 前方軟部組織インピンジメントでは、前側溝に肥大した滑膜や線維化が見られることがある。 三角突起や三角部での骨髄の信号強度の増加は、急性の損傷や慢性のストレス骨折を示唆している。 軟部組織のインピンジメント病変の評価におけるMRIの有効性は様々であり、感度は42～89％、特異度は75～100％と報告されている。 コンピュータ断層撮影は、外科的切除を計画するために、骨病変の形態を明らかにするために使用されてきた。 最近では、インピンジメント病変の評価や治療用の注射を行う際に、信頼性が高く安価な方法として超音波検査が人気を集めています

非手術的治療

非手術的治療は、その有効性を示す証拠が限られているにもかかわらず、前方および後方の両方のインピンジメント症候群を管理するための最初のアプローチのままである。 しかし、その有効性を示す証拠は限られている。 急性症状に対しては、一定期間の安静と刺激的な活動を避けることが推奨される。 このアプローチは、氷、NSAIDs、または重症の場合はギプスによる固定で補うことができる。 安静は、重症の場合、氷、NSAIDs、または固定具で補うことができます。 慢性例では、背屈を防ぐためのヒールリフト装具など、靴の改良が行われている。 理学療法では、足首の安定性を高め、プロプリオセプションを最適化することに重点が置かれる。

外科的治療

外科的介入は一般的に、非手術的治療に反応せず、通常の日常生活動作や運動能力に影響を与え、身体検査や画像所見と相関する持続的な症状に適応される。

前方インピンジメント

前方インピンジメントの治療における外科的目標は、症状の原因となっている病理学的病変を取り除くことである。 これには、骨の病変、軟部組織の病変、またはその両方の切除または剥離が含まれます。 初期の研究では、開放式の前側または外側の関節切開術が用いられていた。 外側の靭帯手術を同時に行う場合は、外側の関節切開を行うことが多い。

1988年にHawkinsが、骨性の前方足関節インピンジメントの治療に初めて関節鏡アプローチを報告したとされていますが、これは侵襲性の低いアプローチで可視性が向上したことを理由としています。 通常、前外側と前内側の標準的なポータルが使用され、必要に応じて開胸手術に変更して拡張することもあります。 関節鏡下バリを使って、前脛骨と背側距骨を本来の輪郭に整えます。 肥大した滑膜や炎症を起こした滑膜、線維性組織を除去するために、シェーバーと電気熱器具を組み合わせて使用します（図4）。

Zwiersらは、前方インピンジメントの関節鏡下手術の結果を検討する最近のシステマティックレビューを行った（図5）。 このレビューには、19の研究と905人の患者が含まれ、平均年齢は32.7歳であった。 平均35.3ヵ月の追跡調査では、74～100％の患者が手術の結果に満足していた。 AOFASスコアは一貫して改善し、術前は34〜75、術後は83.5〜92まで上昇した。 全体的な合併症の発生率は5.1％で、1.2％が重大な合併症とされた。