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4つの異常パターンが区別できる。 図156.2に示すように、これらは生理学的に異なる病気のグループに対応しています。

図156.2

異常のパターン。 (A) 骨髄低形成。 網状赤血球の数が減少している。 多色血症を引き起こすのに十分なRNAを持つ若い網状赤血球の割合は正常である。 (B) 慢性溶血性貧血。 網状赤血球の数が増加している。 (続きを読む)

網状赤血球の割合の減少は、骨髄抑制で見られます。 例えば、細胞毒性化学療法や再生不良性貧血などである（図156.2A）。 また、慢性疾患による貧血もこの範疇に入る。 網状赤血球の割合が異常に低いことを確認するには、繰り返し測定する必要がある。なぜなら、1,000個の細胞のうち網状赤血球が4～5個（0.4～0.5％）でも「正常」の重複誤差の範囲内だからである。 補正係数を使用すると、絶対的な網状赤血球数（貧血の程度に応じて調整された割合）は、割合が正常であっても正常値を下回ることがある。 このような場合、骨髄は貧血に対して適切に反応していないため、絶対的な意味で増殖能が低下しています。 この方法は、骨髄の赤血球前駆体の数や増殖活性が不足している赤血球障害を生理的に区別するのに役立ちます。 しかし、実際には、上記のような制限があるため、網状赤血球の割合（または数）が正常であるかどうかがはっきりしない、広い「グレーゾーン」が存在します。

網状赤血球割合の増加は、内因性（ヘモグロビン症や酵素症など）、外因性（外傷性、心臓弁、後天性免疫性溶血性貧血など）を問わず、溶血性疾患で見られます。 溶血性の原因が改善されない限り、網状赤血球数は上昇したままとなります。 慢性溶血性貧血の患者にとって特に危険なのは、薬剤や感染症による一過性の網状赤血球減少です。 健常者では、1週間の赤血球生成量は赤血球量の7/120（6％）に過ぎないため、1週間でも骨髄低形成があってもほとんど差はない。 対照的に、慢性溶血性貧血で網状赤血球率が20％の患者は、毎日20％の細胞を作っています。 もし細胞が早期に破壊され続ければ、これまでの過剰生産の半分になっただけでも悲惨なことになります。 したがって、慢性溶血性貧血（鎌状赤血球貧血など）の患者は、ヘモグロビンだけでなく、網状赤血球数も間隔をおいて測定する必要がある。 溶血によって赤血球生成の「ずれ」が生じている分、細胞は大きくなります。 また、溶血による貧血が多ければ多いほど、多色性細胞の割合が大きくなる（図156.2B）。 したがって、網状赤血球の割合が極端に高くても、絶対的な赤血球造血量はわずかしか増加していない可能性がある。 これらの疾患では、骨髄前駆細胞の数が増加しているだけでなく、その成熟度も変化している。

栄養性貧血（例：鉄分）からの回復や、骨髄抑制（例：化学療法）後の赤血球生成の回復においても、網状赤血球の割合は増加します。 治療後に骨髄が正常であれば、網状赤血球症の程度は貧血の程度と平行します。 同様のパターンは、突然の失血に伴う急性の網状赤血球症にも見られます。 回復してくると、網状赤血球の割合は減少して正常になります。 通常、これらの急性骨髄反応では、赤血球生成の「シフト」はありません。 網状赤血球の割合と数は多いが、多色性赤血球の割合は正常である（図156.2C）。 骨髄赤血球の数は増加していますが、その成熟度は正常です。 これは骨髄への刺激が少なく、おそらく質的に異なることを示している。 これは反応性血小板症に似ています。

多くの自動血球計数機で利用できる赤血球体積分布ヒストグラムは貴重なものです。 上述したように、骨髄が正常な場合、網状赤血球は成熟した赤血球よりも約8％大きいです。 特効薬と思われる治療後に網状赤血球の大きさが異常になった場合（> 105 flまたは< 85 fl）、医師は治療によってどのような異常が明らかになったのかを尋ねなければなりません。 最も一般的なものは、（慢性肝疾患、葉酸、ビタミンB12の欠乏、細胞毒性化学療法などによる）巨赤芽球症であり、鉄治療を開始するまでは、鉄欠乏症の低いMCVに隠されていますし、逆に巨赤芽球症に隠された鉄欠乏症もあります。

つまり、網状赤血球の割合または数が低い場合は、貧血を補うことができない骨髄を示し、高い場合は、赤血球の破壊を補おうとしているか、または貧血から回復している骨髄を示します。 この2つの明確な両極端の間には、技術的誤差を含めて網状赤血球パーセンテージが正常範囲内にある被験者がいます。 これらの正常な網状赤血球障害には、多くの栄養障害（鉄、葉酸、ビタミンB12の欠乏）、慢性肝疾患やアルコール依存症の紛らわしいスペクトル、白血病やその他の骨髄浸潤性障害、およびヘモグロビンASやACなどの非貧血性ヘモグロビン症が含まれる。 鑑別は長く、通常、網状赤血球値が正常な患者の診断を確定するためには、より特異的な他の検査が必要となる。

末梢血塗抹標本では、網状赤血球数やパーセンテージが正常でも、ポリクロマシーが増加していることがある。

末梢血塗抹標本では、網状赤血球数や割合が正常であっても、ポリクロマシアが増加することがあります。 原因としては、腫瘍や肉芽腫による骨髄の浸潤、骨髄の線維化などが挙げられます。 これらの疾患では、未熟な赤血球を循環から守る生理的または物理的なバリアーが損なわれていると推測されます。 脾臓を摘出しても、血液学的に正常な被験者の脾臓摘出が偶発的であれば、この種の変化はほとんど起こらない。 しかし、すでに骨髄の機能が低下している被験者では、未熟な網状赤血球や有核赤血球など、より多くの異常細胞が存在する可能性があります。 脾臓を摘出すると、これらの細胞の主要なフィルターが取り除かれます。 したがって、脾臓摘出と骨髄置換または線維化の両方を有する患者は、網状赤血球の割合がわずかであるにもかかわらず、劇的な多色性を示すことがある（図156.2D）。

RNAを含む赤血球の割合と網状赤血球あたりのRNAの量を組み合わせることで、赤血球障害の分類が可能になります（表156.1）。 これにより、電子指標である平均細胞量や赤血球分布幅による形態生理学的分類の価値を高めることができます。

表156.1

Physiologic Distinction of Erythropoiesis（赤血球生成の障害の生理学的区別）。

自動血球計数(ABC)や網状赤血球数では、決定的な特定の診断を下すことはできません。 ABC値と網状赤血球数の特徴的なセットは、小さな鑑別または1つの特定の疾患を示唆することがあります。 通常、確定診断を下すためには、より専門的な検査を行う必要があります。 例えば、高い網状赤血球率を示す貧血は溶血を示唆している。 他のデータに応じて、確認検査はヘモグロビン電気泳動法、クームス試験などになります。 迅速で安価なABCと網状赤血球率を使用することで、診断の焦点を絞り、迅速化することができ、時間と費用のかかる確認検査の数を減らすことができます

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