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眼内レンズを挿入する白内障手術は、世界で最も一般的で成功した眼科手術となっています。 子供の頃、私が初めて眼科に触れたのは、祖父がフォン・グレーフェ白内障ナイフを使ってカプセル内白内障摘出術（ICCE）を行うのを見たときでした。 祖父は、インドがイギリスの統治下にあった頃、イギリスの眼科医から白内障手術のトレーニングを受けていました。
FIRST CASE
医学部卒業後、私は幸運にもインドのチャンディガルにある一流の研修機関で眼科のレジデントを得ることができました。 1995年に初めて白内障手術を行ったのもこの病院でした。ECCE（嚢外白内障摘出術）を行い、その後、6.0mmの視標とダイアルホールを備えた硬質単焦点PMMA眼内レンズを挿入しました。
私はそれまでに数多くの手術を見てきましたが、他の研修生のアシスタントと同様、最初のチャンスを得たくてうずうずしていました。 私の出番が来たとき、患者は55歳の男性で、左目に成熟した白色白内障がありました。 今となっては奇妙な話ですが、当時、眼科の研修医はほとんどが成熟した白内障で研修を開始していました。なぜなら、教育機関で手術を受ける患者の大半は進行した白内障だったからです。 当時、インドではICCEキャンプが廃止されたばかりでしたが、白の成熟白内障は熟しているので簡単に摘出できるという考え方が残っていたのです。
初めての手術の日、私は不安と興奮を抱えながらスクラブをしました。 プレパレーション、ドレープの後、上直筋のブライドル縫合、結膜切開、出血部の焼灼などを行いました。 ブレードブレーカーのハンドルを使って6.0～7.0mmの眼瞼切開を行い、2％メチルセルロース（眼科用粘膜形成剤）を用いて前房を形成しました。 前嚢の染色にはトリパンブルーやインドシアニングリーンの色素が使えないため、これらの白内障にはエンベロープ式または缶切り式の前嚢切開法を用いた。 私は、下眼瞼をわずかに圧迫し、灌流子で強膜後唇を圧迫して核を除去した。
PMMA眼内レンズをレンズ把持鉗子で把持し、エンベロープ・キャプスロトミーで眼内レンズをキャプスラーバッグに挿入しました。 マクファーソン鉗子を使って後続のハプティックをバッグの中に入れるように教わりましたが、これが一番難しいところでした。
白い白内障から、眼の新しい光学システムの透明な赤い輝きへの変化は劇的で、スリリングでした。
術後1日目、眼に巻いた絆創膏を外したところ、UCVAは6/36で、ピンホールでは6/12に改善していました。
小切開ECCの経験
私が初めて小切開ECCを経験したのも、白の成熟白内障でした。 この患者は、術前に顔の近くで手を動かすと見えるという症状がありました。 結膜を切開した後、強膜ポケットを慎重に形成し、トリパンブルーを用いて前眼部を切開しました。 そして、ハイドロダイセクションを用いて核を袋から脱出させ、フィッシュフック法を用いて自己融通性のある小切開で核を取り出し、シムコーカニューレで皮質をきれいにしてから、硬性PMMA眼内レンズを被膜袋に挿入しました。 術後、患者のUCVAは6/12で、ピンホールでは6/6に改善しました。
研修医時代の手術
私が研修医だった1995年から1998年の間は、患者は手術の1～2日前に入院し、手術後は一晩寝かせておくのが普通でした。 術後のケアとしては、抗生物質とステロイドの点滴を1日4～6回行い、6～8週間かけて漸減させていきました。
術後の屈折では、1.00～3.00Dの不正乱視の矯正が必要になることも珍しくありませんでした。また、眼圧の上昇もよく見られましたが、これは研修医が眼内レンズの下に入ってOVDを除去することをためらったためです。
予想されるUCVAは6/24から6/18で、術後の回復に時間がかかるため、ほとんどの患者は白内障で視力が著しく低下した場合にのみ手術を受けるように勧められました。
研修医時代には、手術によって生じる乱視を最小限に抑えることが重視されました。
研修医時代には、手術による乱視を最小限に抑えることが重要視され、結び目を丁寧に埋めること、等間隔で適切な長さの縫合を行うこと、IOLをカプセルバッグに適切に配置すること、手術終了時に前房がきれいに形成されていることを確認することなどを学びました。
米国およびオーストラリアでの経験
研修医時代の後、私はphacoemulsificationの経験はほとんどありませんでした。 インドで超音波乳化術が導入されたのは1990年代に入ってからで、私の師匠であるJagat Ram医学博士を含め、ほとんどの外科医はまだ技術を習得していませんでした。
サウスカロライナ州チャールストンのストーム・アイ・インスティテュートとユタ州ソルトレイクシティのジョン・A・モラン・アイセンターでのフェローシップ期間中、私は三宅・アップル・ポストリア・ビデオ・テクニックを使って死後の目でファコチョップを実践しました。 また、故デビッド・J・アップル医学博士の指導のもと、このビデオ技術を用いた研究にも携わりました。1-6 私はいくつかの実験的研究を行い、新しく利用可能になったさまざまな眼内レンズのバイオマテリアルやデザインについて学び、摘出された眼内レンズの病理学的分析も行いました。 私はいくつかの実験的研究を行い、新しく利用可能になったさまざまな眼内レンズのバイオマテリアルやデザインについて学び、摘出された眼内レンズの病理を分析しました。
米国滞在中には、眼内レンズのデザインや超音波乳化手術の先駆者たちと交流し、国際眼内レンズクラブ（IIIC）に入会しました。 ハロルド・リドリー卿7、ピーター・チョイ博士8、チャールズ・D・ケルマン博士9の伝記を書くことができました。 私は眼科診療に加えて、国内外の様々な学会に参加したり、ライブ手術でこれらの技術を披露したりして、超音波乳化術や眼内レンズ挿入術の指導に情熱を傾けました（図2）。 当院では、白内障の患者さんにカウンセリングを行い、トーリックレンズ、多焦点レンズ、多焦点トーリックレンズ、収容レンズなど、幅広い選択肢の中から最適なIOLを提案しています。 私たちの患者の大半は、2.2～2.8mmの小切開による超音波乳化吸引術とプレミアムIOLの挿入を選択します。
私たちは、インドで初めてTecnis toric multifocal IOL（Abbott Medical Optics Inc.）の移植を行う機会を得ました。 患者は55歳の男性で、右目に白内障と角膜乱視があり、術前のBCVAは20/60であった。
私は，Ellips横方向超音波（Abbott Medical Optics Inc.）を備えたWhitestar Signature超音波乳化システムと，両手で行う灌流吸引を用いて，皮質物質を除去しました。 その後、Emerald Injectorシステム（Abbott Medical Optics Inc）を使用して、眼内レンズをカプセルバッグに注入しました。 手術後すぐに、患者は20/20とN6の裸眼視力で新聞を読むことができた。
現在、私たちのチームは、白内障手術よりも、トポグラフィー、光干渉断層計、眼内レンズの度数計算などの診断検査や、患者さんへのカウンセリングに多くの時間を費やしていますが、10年以上前に初めて行った1時間のECCE手術から、ずいぶん進歩したものです。
GIFT OF SIGHT
現在では、眼内レンズのデザインの進歩により、以前は災害と考えられていた状況でも、ほぼ完璧な結果を出すことができるようになりました。 私たちは、小児白内障の手術と眼内レンズの挿入に特別な関心を持っており10、何人かの外傷性白内障の患者を手術しましたが、その中には前嚢が破れた患者もいました。
特にインドのメーカーが提供する先進的なデザインの眼内レンズが増えたことで、私たちは妥協のない優れた結果を患者さんに提供することができ、経済的に恵まれない患者さんには無料で手術を行うこともできます。
結論
私の眼科研修時代には、眼内レンズの選択についてはほとんど議論されませんでしたが、今では眼内レンズの選択肢が目まぐるしく変化し、ほとんどの患者さんが混乱しています。 外科医である私たちも、カウンセラーである同僚も、患者さんが最も適切な眼内レンズを選択できるよう、時間をかけて優しく指導することが仕事です。
白内障手術は過去数十年の間に大きな進歩を遂げました。 白内障を取り除くだけでなく、非球面眼内レンズで球面収差を、トーリック眼内レンズや多焦点トーリック眼内レンズで乱視を、多焦点眼内レンズやアコモデーション眼内レンズで老眼を大幅に軽減することで、術後の視力を向上させることができるようになりました。
私のキャリアの中では、ここでは紹介しきれないほど多くの進歩を経験してきましたが、その中でも特に優れたものをいくつか紹介します。
私のキャリアの中で、ここに挙げるような多くの進歩を経験してきましたが、その中でも特に優れたものがいくつかあります。 2つ目は、フォールディングIOL技術の導入で、術後の療養期間の短縮という形で患者さんに大きなメリットをもたらしました。 3つ目は、既存の角膜乱視を解消することを術後の目標とする概念で、屈折矯正白内障手術の概念が生まれました。 4つ目は、IOLインジェクションシステムで、折りたたみ式の鉗子からインジェクター、プレロードIOLまで、全く新しい分野の発見、実験、勝利を生み出しました。 5つ目は、Light Adjustable Lens（Calhoun Vision社）の研究で、術後の屈折異常によるIOLの摘出を避けるためのツールとなるかもしれません。
これらすべての進歩は、外科医が20/happyという目標を達成するのに役立つでしょう。
Suresh K. Pandey MBBS, MS, I. Pandey, MBBS, MSは、インドのコタにあるSuVi Eye Institute & Lasik Laser Centreのディレクターであり、ユタ大学のJohn A. Moran Eye Centerとオーストラリアのシドニー大学Save Sight Instituteのシドニー眼科病院の客員助教授です。 パンディ博士は、記載されている製品や企業と金銭的な利害関係はないと述べています。
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