De Quervain’s Tenosynovitis
Original Editor – Elizabeth Dallas, Boris Alexandra
Top Contributors – John Winkelhaus, David Cameron, John Fite, Laura Ritchie and Boris Alexandra – Corin Arundale, David Cameron, John Fite, Bryan Purkey, John Winkelhaus
定義・解説
ドケルバン腱鞘炎は、親指の付け根の手首側にある腱に痛みを伴う炎症が起こる病気です。
これらの腱には、長母指伸筋（EPB）と長母指外転筋（APL）があります。 これらの筋肉は、前腕の背側に位置しており、剣状突起と網膜伸筋でできた線維性骨のトンネルを通って、親指の外側に行きます。 主訴である痛みは、親指の外転、手を握る動作、手首の尺側偏位などで悪化します。 また、肥厚や腫れが見られることもあります。
関連する臨床解剖学
長母指外転筋と短母指伸筋の腱鞘は、手首遠位部の橈骨スタイロイドに沿って位置する線維骨性トンネルを通過しますが、
M. 長母指伸筋（EPB）
- 起始部：橈骨の背側1/2、間膜
- 挿入部。 親指近位指骨の基部
- 機能：
- 手首の関節：橈骨外転
- 親指：伸展
- 介在物。 N.橈骨筋
- 動脈。 A. interossea posterior
M. 長母趾外転筋（APL）
- 起始部：橈骨と尺骨の背側、間膜
- 挿入部。 後骨盤の基部
- 機能：
- 手首の関節：橈骨の外転
- 腰の関節：外転
- 介在物。 N.橈骨筋
- 動脈。 A. interossea posterior
病因
De Quervain tenosynovitis
- 滑膜裏の急性炎症よりも、線維性組織の沈着と血管の増加を伴う粘液性変性（結合組織がゼラチン状物質に置き換わる過程）に起因するとされている。 この沈着により腱鞘が肥厚し、長母指外転筋腱と短母指伸筋腱を痛く巻き込んでいる。
- 手首の反復運動、特に親指の橈骨外転と同時の伸展、手首の橈骨逸脱を必要とする運動と関連しています。
- 典型的な患者集団は、親指を橈側に外転させ、手首を尺側から橈側に偏位させながら新生児を繰り返し持ち上げる新生児の母親です。
- 最も一般的な原因は慢性的な使い過ぎです。
- ゴルフ、ピアノ、フライフィッシング、大工、オフィスワーカー、音楽家などの活動は、慢性的な使い過ぎによる損傷につながる可能性があります。
- 物を握る、つかむ、握り締める、つまむ、絞るなどの動作を繰り返すと、腱や腱鞘に炎症が起こり、第1背側コンパートメントが狭くなり、腱の動きに制限が生じます。 治療せずに放置すると、炎症と進行性の狭窄（狭窄症）により、親指の動きをさらに制限する瘢痕化が起こります。
疫学
- ドケルバン腱鞘炎の推定有病率は、男性で約0.5%、女性で約1.3%であり、40代から50代に有病率のピークが見られます。
- 両側性の病変は、新米の母親や育児中の人にしばしば報告されますが、子供を持ち上げることが少なくなると、一般的には自然に治癒します
- 産業環境では、手首の痛みとFinkelsteinのテストが陽性の場合、点有病率は8％であるという研究結果があります。
特徴・臨床症状
主訴は橈骨側の手首の痛みで、親指を握ったり伸ばしたりすると前腕に放散します。 この痛みは、「常に痛む、燃える、引っ張られる感覚」と表現されます。 痛みは、手を持ち上げたり、握ったり、ねじったりする動作を繰り返すと悪化することが多い。 解剖学的なスナッフボックスの腫れ、橈骨頭状突起の圧痛、第1指のCMC外転ROMの減少、第1背側コンパートメントの伸筋鞘の触知可能な肥厚、伸筋鞘から移動する腱のクリーピタスが検査で認められることがあります。 その他の可能な所見としては、手の脱力感や感覚異常があります。
検査 ドケルバン腱鞘炎の徴候や症状を持つ患者の評価は、徹底した病歴聴取とそれに続く身体検査から始まります。
既往歴
- 使いすぎによる損傷 vs 急性外傷
- 症状の既往歴
- 仕事や日常生活動作（ADL）での上肢の反復的な動き
- このような症状がある場合は、その症状を改善するための治療が必要です。 (ADL)
- 親指の付け根と手首の背側にある橈骨スタイロイド突起付近に限局した痛み
- 手指の優位性
- 妊娠中または出産後の
身体検査
- 患者は典型的に親指と手首の運動によって悪化する橈骨側の手首の痛みを呈する。
- この症状は、瓶の蓋を開けるなどの作業に痛みや困難を伴うことがある。
- 橈骨スタイロイドの上に圧痛があるのが普通で、この部位には筋状の腫れが認められることもある。
- 触診では、親指の付け根および/または手首の親指側の第1背側コンパートメント伸筋腱、特に橈骨スタイロイド突起上の圧痛が重要な所見となります
- 親指を曲げて拳の中に入れ、患者が積極的に明らかに手首をそらす挑発的なFinkelsteinテストでは、第1背側コンパートメントの橈骨の手首に沿って鋭い痛みが生じます
- このテストでは、親指を曲げて拳の中に入れ、患者が積極的に明らかに手首をそらす挑発的なFinkelsteinテストでは、第1背側コンパートメントの橈骨の手首に沿って鋭い痛みが生じます。
医学的管理
De Quervain腱鞘炎は自己限定的であり、介入せずに解決することもある。
- 症状が持続している人には、スプリント、全身性抗炎症剤、コルチコステロイドの注射が最も頻繁に利用される非外科的治療法である。
- 親指スパイカを使ったスプリントは一時的に患者を楽にするが、失敗や再発が多く、コンプライアンスが低い
非外科的治療
非外科的治療の目的は、痛みと腫れを軽減することである。ドケルバン腱鞘炎の初期治療には以下のものがある。
- 親指と手首をスプリントやブレースで固定して、腱を休ませる。 スプリントの頻度や期間については臨床家の間でも意見が分かれており、4～6週間継続して装着すべきという意見もあれば、痛みがあるときに必要なときだけ装着することを勧める意見もあります。
- 反復的または悪化させる動作を避ける
- 患部に氷を当てる
- 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDS）
- 理学療法
患者は、最大6週間の固定を処方されることもあります。 親指を固定するためのスプリントがこれにあたります。 使用した場合、19％の改善が見られましたが、NSAIDsと併用した場合、57％というさらに大きな改善が見られました。
超音波は治療成績を向上させると考えられており、ドケルバン病の管理における診断ツールとしても使用できます。 超音波ガイド下注射の成功率は、文献で報告されているものよりも高く、副作用もありませんでした。 超音波ガイド下の注射は、隔壁のあるM. Pollicis Brevis伸筋をターゲットにしたもので、手動の注射よりも効果的です。
手術 治療
1分間のビデオは、行われた簡単な手術を示しています。
- 手術はまれで、通常は非外科的治療が失敗し、患者が機能に影響を与える持続的な炎症を経験した場合に行われます。 手術の目的は、背側コンパートメントのカバーを開き、炎症を起こしている腱のためのスペースを確保することです。 この開口部により、腱の圧迫が緩和され、最終的に腱の滑走性が回復します。
- コルチコステロイドの注射は、1～2回の注射でほぼ完全に緩和されることが報告されています。
- コルチコステロイドの注射を2回行っても症状が改善しない場合や再発した場合は、手術療法が選択肢となります。 手術は通常、外来で行われます。 手術には局所麻酔、局部麻酔、全身麻酔が用いられます。
- 術後のケアは通常、限られています。 単純なドレッシングやラップを使用することが多く、複雑な創傷ケアは必要ありません。 患者さんは日常生活やその他の軽い活動のために早期に使用を開始することをお勧めします。 抜糸後、通常2週間以内には通常の活動を再開することができます。 患者さんは数ヶ月間、手術部位に軽い腫れや圧迫感を感じることがあります。
Physical Therapy Management
このビデオでは、実際に多く使用されているテクニックを紹介しています。 by R McKenzie
氷/ヒートパック – 熱は硬くなった筋組織をリラックスさせて緩めるのに役立ち、氷は伸筋鞘の炎症を和らげるのに使用できます。
マッサージ – 痛みの原因となっている硬い筋組織をリラックスさせるために、足底腱膜の深部組織をマッサージします。 ビデオ参照）。 また、グラストンテクニックによる軟部組織の徒手的な動員とエキセントリックなエクササイズも有効です。
ストレッチ – 母指球の伸展と外転のために母指球の伸展を行うことで、痛みの原因となっている硬い筋肉組織をリラックスさせ、伸ばすことができます。
Increreasing Strength
- Resisted finger and thumb extension
- Palm up position – for thumb extension and abduction strength
- Thumb up position – for thumb extension and abduction strength li
- resisted radial deviation
- In thumb up position
- Resisted supination
- In thumb up position
- Resisted thumb opposition
- In thumb up position
Improving Range of Motion 上記で説明したストレッチは、可動域を改善するために使用することができます。
運動を伴うモビライゼーションは、デ・クエルバン腱鞘炎の患者の痛みを軽減し、可動域を改善し、機能を向上させる効果があります。 セラピストは、手足の近位列の橈骨を手動で滑らせた後、患者に親指を橈骨外転-内転に動かすように指示しました。
キネシオテーピングは、痛みを軽減し、機能を改善するために使用することができます。
超音波治療も、痛みの軽減と治癒において優れた結果をもたらします。
腫れの軽減 腫れを軽減するためには、以下のような方法があります。
- 親指スプリント
- コルチコステロイド注射
- NSAIDs
- アイス／ヒートパック
- マッサージ
- ストレッチ。
在宅管理プログラム
上記のストレッチや強化のための運動は、在宅エクササイズプログラム（HEP）として行うことができます。 また、患者は自宅で氷や熱パックを使用することもできます。 教育を受けた後、患者は自宅でセルフマッサージのテクニックを行うことができ、望ましい介入として選択された場合。
Evidence for Management
矛盾していますが、以下にまとめます。
- Corticosteroid injection is superior than splinting in the pain relief
- マニュアル介入（特にgrade IV radiocarpal, intercarpal, and 1st CMC joint mobilization）を用いた Impairment-based approachは、橈骨の手首の痛みの痛みと機能障害を和らげます。
内服の抗炎症薬とナイトスプリントや相対的な安静が有効です（相対的な安静とは、患者が他の活動をしながら悪化させる活動を避けることです）。 - スプリントは、腱鞘炎の治療において最も重要な要素です。 ある程度の動きを可能にするスプリントは、障害期間に関して親指の完全な固定よりも優れていることがわかりました。
- 仕事を休むことは必要でも望ましいことでもありませんでした。
Differential Diagnosis
Outcome Measures
- DASH Outcome Measure
- Numeric Pain Rating Scale (NPRS)
- Patient-Specific Functional Scale (PSFS)
Clinical Bottom Line
DeQuervain腱鞘炎の効果的な管理には、患者の障害に応じた高度に個別化されたアプローチが必要である。 効果的なDeQuervain’s tenosynovitisの管理には、対象となる患者の障害に応じた個別のアプローチが必要です。 急性期に早期にスプリントを行うことで、組織の悪化を防ぎ、患者がセルフケアや仕事に必要な活動を行えるようにします。 患者さんには、組織の治癒時期や、なぜ症状を悪化させる活動を避けることが重要なのかについて教育する必要があります。 症状が軽減してスプリントが不要になったら、セラピストは徹底的な検査と評価を行い、固定による影響が残っているかどうかを判断する必要があります。 ROMが低下した場合は、橈骨手根、肩甲骨、第1CMC関節のグレード3～4のモビライゼーションが必要となります。 患者の退院が近づくと、教育には、症状を悪化させたり、再発させたりする可能性のある反復運動を避けることの重要性が含まれるべきである。