Endoscopic Transmural Drainage of Pancreatic Pseudocyst:
要旨
膵仮性嚢胞の外科的ドレナージは、より低侵襲な方法に取って代わられているが、特殊な機器、技術的専門知識、消耗品を必要とするため、低資源環境では利用できる選択肢が限られている。 我々は、低資源環境での内視鏡的経壁ドレナージで経験した課題と、これらの障害を克服するために使用した方法について説明します。 低資源環境での手術にもかかわらず、膵仮性嚢胞の内視鏡的ドレナージは、既存のハードウェアに最小限の変更を加えるだけで、我々の武器に組み込むことができる。 良い結果を得るためには、専門の集学的チームによる慎重な患者選択が必要です。 はじめに
膵管が破壊されると、急性の液体貯留が生じ、それが成熟して慢性炎症反応により線維性カプセルに取り囲まれることがあります。
その結果として生じる膵仮性嚢胞は、出血、腸閉塞、感染症、破裂などの合併症を引き起こす可能性があり、何らかの形でドレナージが必要となります。
仮性嚢胞が合併症を起こした場合、何らかの形でドレナージする必要があります。 これらの低侵襲な方法の利点は、専門的な知識や特殊な機器の必要性、そしてコストの増加と釣り合っています。
私たちは、膵仮性嚢胞に対する内視鏡的膀胱鏡下手術を行う際に、低リソース環境で遭遇する課題を報告します。
我々の知る限り、これは英語圏のカリブにおける内視鏡的膀胱瘻造設術の最初の報告です。
2.症例の報告
14歳の少年が、サッカーの試合中に心窩部を蹴られた8週間後に救急外来を受診しました。 症状は悪化し、非胆汁性の嘔吐に加え、心窩部の腫脹と圧痛を訴えていました。
来院時には、軽度の脱水症状、発熱、無血清が見られました。
来院時には、軽度の脱水症状、発熱、無動脈があり、硬い上腹部の腫瘤を伴う上腹部の膨満感がありました。 腫瘤は深部触診で圧痛がありましたが、ガードや反跳圧痛はありませんでした。 腸管音は正常で、sacussion splashは見られなかった。
肝機能検査、血清アミラーゼは正常でした。 腹部超音波検査では、胃と膵臓の間に挟まれた小嚢全体を占めるcmの嚢胞状の腫瘤が認められました。 多相コンピュータ断層撮影により，胃の前方に位置し，肉厚の成熟した被膜に包まれた整然とした膵仮性嚢胞の存在が確認された（図1）。 内視鏡的逆行性膵臓撮影では，近位部の狭窄は認められず，膵管系と仮性嚢胞との接続を示すことはできなかった。
プロポフォール静注による意識的鎮静下、内視鏡室で内視鏡的膀胱胃瘻造設術を試みた。 非侵襲的なモニタリングを行いながら、左側臥位で処置を行った。 導入時には予防的にceftriaxoneを静注した。 側視型十二指腸鏡（Olympus TJF-140, Olympus America, Central Valley, PA, USA）を胃内に挿入した。 気腹の状態で、胃の外因性圧迫部位を後壁に確認した。 超音波内視鏡（EUS）が使用できなかったため、内視鏡を装着したまま胃を吸引した。 これにより、経腹的な超音波検査（図2）を同時に行い、内視鏡の先端が穿刺に適した位置にあることを確認した。 トリプルルーメンのニードルナイフ・スフィンクトロトーム（Micro-knife XL, Boston Scientific Co., Marlborough, MA, USA）をスコープのワーキングチャネルから進め、バイポーラ電気メス（Force FX, Valleylab, Boulder, CO, USA）を用いて胃粘膜に1～2cmの切開を加えた（図3（a））。 嚢胞への進入は、戻ってきた透明な膵液の湧出によって確認された（図3（b））。 480cmのフレキシブルな0.035′のガイドワイヤー（Hydra Jagwire, Boston Scientific Co. ニードルナイフカテーテルを除去し、ガイドワイヤーを仮性嚢胞腔内に残して切開した。 6～8mm径の制御膨張式胆道拡張バルーン（CRE Wireguided Balloon Dilator, Boston Scientific Microvasive, Natick, MA, USA）をガイドワイヤー上に設置し（図4（a））、壁貫通部を16mmまで拡張するように膨らませた（図4（b））。 拡張バルーンは3回に分けて20秒間膨張させ、切開部が十分に拡張されたことを確認した。 ガイドワイヤーを残したまま、拡張用バルーンを取り外した。 その後、10F×5cmのプラスチック製ダブルピッグテールステント（C-flex Biliary；Boston Scientific, Spencer, IN, USA）をガイドワイヤー上に挿入し、近位端を胃内腔に、遠位端を仮性嚢胞内に配置した。 超音波検査を繰り返し、胃腔内にドレーンが留置されていることを確認し、内視鏡検査とその後の単純X線写真で胃の位置を確認した（図5）。
(a)
(b)
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回復期間は問題なく、患者は通常の食事に耐えられるようになりました。 患者はステント抜去の6ヵ月後（ドレナージの1年後）も臨床的に良好で、腹部は平坦なままであった（図7）。 ステント抜去の12週間後に超音波検査を繰り返したところ、再発の兆候は見られず、患者はフォローアップから退院した。
3.考察
開腹手術によるドレナージは1882年に初めて報告されましたが、過去20年間で、より低侵襲なドレナージ法へのシフトを目の当たりにして、あまり一般的ではなくなりました。 腹腔鏡下ドレナージは、開腹手術によるドレナージに比べて罹患率が低く、回復も早いが、特殊な機器や高度な腹腔鏡技術が必要であり、多くの発展途上国では一般的に利用できない。
経皮的ドレナージは可能ですが、長期的な成功率は42％から50％と低く、20％から40％の症例では経皮的な瘻孔が形成されます。
内視鏡によるドレナージは1985年に初めて報告され、全身麻酔の必要性がなく、合併症も比較的少ないことから急速に普及しました。 我々は，2008年6月から2013年6月までの過去5年間に発表された膵仮性嚢胞の内視鏡的ドレナージに関する報告を求めて，PubMed，MEDLINE，SCOPUS，SciELO，Cochraneの各データベースで文献検索を行った。 ドレナージ処置数が15件以下の小規模な研究は除外した。 技術的成功が514例（96.6％）、臨床的成功が500例（94.0％）、合併症が111例（20.9％）、再発が46例（8.7％）と、合計532例の患者にEUSドレナージを実施し、良好な臨床結果を得た12の研究が確認されました。
内視鏡ドレナージには、経乳頭的ドレナージと経壁的ドレナージの2種類があります。 経管的ドレナージでは、内視鏡的逆行性膵臓撮影時にバルーン拡張とステント留置を行うが、これは膵管の破断や狭窄を確認するために日常的に行うべきものである。 経管的ドレナージを成功させるには、完全なドレナージを可能にするために、仮性嚢胞腔と主管の間に明らかな連絡が必要である。
経粘膜ドレナージは、仮性嚢胞の位置に応じて、十二指腸壁または胃壁を越えて行われる。
経皮的内視鏡ドレナージの前提条件としては、<画像上で仮性嚢胞と腸壁の間に1cmの距離があること、内視鏡検査で腸壁の印象が鮮明であること、静脈瘤がないこと、仮性動脈瘤がないこと、治療前に悪性病変を除外することなどが挙げられる。
現在、多くの内視鏡医が、血管を避け、最適な穿刺部位を選択するために、EUSガイド下で経皮的ドレナージを行っている。 この低リソース環境ではEUSが利用できなかったため、我々は経腹的な超音波で穿刺部位をガイドしました。
経皮的ドレナージの際にルーチンでEUSを行う必要性については、まだコンセンサスが得られていません。
文献検索の結果、90人の患者を対象に膵仮性嚢胞に対するEUSガイド下ドレナージと非EUSガイド下ドレナージを比較した2つのプロスペクティブ・ランダム化試験に出会いました。 全体として、EUSガイド下ドレナージを受けた45人の患者と、EUSを使用しない従来のドレナージを受けた44人の患者を比較した。 技術的な成功率は、EUSガイド下でのドレナージ（95.6％）の方が、EUSなしの従来のドレナージ（59.1％）よりも高かった。 さらに、従来のドレナージに失敗した18人の患者は、どちらの研究でもEUSアームにクロスオーバーされ、これらのケースでは100％成功した 。 Parkらは、EUSガイド下ドレナージと従来のドレナージの合併症率は統計的に同程度であったと報告している（7％対10％）。
EUSを支持するエビデンスはあるものの、経皮的ドレナージにEUSを日常的に使用すべきかどうかについてはまだ議論があります。 Yusuf氏とBaron氏は、American Society of Gastrointestinal Endoscopyに所属する266名の開業消化器内科医を対象に調査を行いました。 その結果、経皮的ドレナージを定期的に行っている内視鏡医の35％はEUSを日常的には使用せず、選択的に使用していると報告している。
最近の文献では、大口径の作業用チャンネルを備えた特殊なエコー内視鏡を用いて複数のドレーンを設置する、シングルステップアプローチによる経壁ドレナージが紹介されています。 しかし、リソースが限られている国では、このような特殊な機器を利用できないのが普通です。 私たちは、EUSや特殊な内視鏡を入手できませんでした。 実際、使用した消耗品の多くは、慈善団体からの寄付金として受け取ったものです。 このように経腹的に超音波を使用することは、資源の乏しい環境で経壁的内視鏡ドレナージを行う際に、EUSやエコー内視鏡に代わる低コストの手段となるかもしれません。 経験豊富な専門の集学的チームによって行われたドレナージ手術は成功しますが、リソースの少ない環境では慎重に患者を選択する必要があることを認識しています。