Grynfeltt Hernia: A Deceptive Lumbar Mass with a Lipoma-Like Presentation
Abstract
Grynfeltt-Lesshaftヘルニアは、まれな腹壁後面の欠損であり、後腹膜および腹腔内の構造物が腰椎上部の三角形を通ってヘルニアになることがある。 このヘルニアは、最初は小さな無症状の膨らみとして現れるかもしれませんが、一般的には時間の経過とともに欠損が拡大し、重篤な合併症を引き起こす可能性のある症状になることがあります。 このような結果を避けるためには、手術に対する重大な禁忌がない患者には、Grynfelttヘルニアを選択的に修復することが望ましい。 腰部ヘルニア形成術の実施件数が限られているため、最適な修復法を明確に特定した大規模な研究は行われていない。 このような腹部のヘルニアはtension-free法で修復すべきであると一般的に認められている。 腹腔鏡下手術と開腹手術の両方が最新の文献に記載されており，それぞれに固有の利点と合併症がある。 我々は、脂肪腫の切除を試みた後に診断された予期せぬGrynfelttヘルニアの症例を紹介する。 筋膜近似法とポリプロピレン製2層メッシュを組み合わせた開腹手術を選択した。 患者の回復は順調で、6ヵ月以上経っても再発の兆候は見られない。 ここでの私たちの目的は、上部腰椎ヘルニアに対する認識を高め、その外科的管理に対するアプローチを議論することです。 はじめに
Grynfeltt-Lesshaftヘルニアは、腹横筋の筋膜と腹横筋の腱膜が弱くなることで発生する、まれな腹壁の欠損です。 この欠損により、腹腔内容物は、内側に腰方形筋、下側に内斜角筋、上側に第12肋骨によって規定される領域である上腰部三角形から突出する。 この上部腰椎ヘルニアの内容物には、腎臓、上行結腸または下行結腸などの後腹膜臓器、小腸、胃、脾臓などの腹腔内臓器、後腹膜または卵巣脂肪組織などが含まれる。
ヘルニアの内容物によって、患者は無症状の腰部腫瘤、腰痛を伴う腰部腫瘤、または漠然とした腹部症状を伴う腰部腫瘤を呈することがある。 ヘルニアは、先天的または後天的に発生することがありますが、これらの大部分は後天性の原発性ヘルニアです。 一般的には、高齢、肥満、筋萎縮、慢性閉塞性肺疾患などの危険因子や、腹腔内圧を持続的に上昇させるその他の疾患がある場合に発症する。 本症例は，脂肪腫と思われたものを切除しようとしたところ，Grynfeltt-Lesshaftヘルニアと診断されたものである。
2.症例報告
64歳の女性が背中の腫瘤を訴えて来院しました。 腫瘤の場所を尋ねると、彼女は肋骨縁のすぐ下の右肩甲骨のラインを指した。 この患者は、来院の約1年前にこの腫瘤に初めて気付いたと報告した。
患者の過去の病歴は、胃食道逆流症、高コレステロール血症、BMI 29.1という過体重だけでした。 患者は、過去の病歴として、胃食道逆流症、高コレステロール血症、BMI値29.1の過体重などが挙げられました。 患者の身体検査では、彼女が指摘した位置に腫瘤を確認することは困難でした。 様々な姿勢で触診した後、患者に立って背中を前に曲げるように指示したところ、最終的に腫瘤を確認することができました。 この姿勢では，患者が指摘した位置から数cm下に，直径約5cmの腫瘤が触知できた。 腫瘤は軟らかく，可動性があり，境界は滑らかであった。 腫瘤は軟らかく、可動性があり、境界は滑らかであったが、縮小不可能であった。
この診察の時点で、患者の背中の腫瘤には脂肪腫の診断が適切であると判断されました。 この判断は、患者の身体的所見と、この患者の主訴を持つ人の脂肪腫の発生率が比較的高いことを理解した上でのものであった。 腫瘤が不快感を呈しており、低侵襲的アプローチが可能な位置にあると考えられたため、脂肪腫の疑いのある部分を切除する必要があると考えた。 手術当日の術前検査では、患者の腰部の腫瘤を確認するのはまたしても困難であった。 手術の前に腫瘤の触診とマーキングを行うには、最終的に患者を左横向きにして足を胸の方に曲げた状態にする必要がありました。
麻酔をかけ、ドレープをかけた後、第12肋骨の下のマーキングした場所を切開しました。
麻酔をかけてドレープをかけた後、第12肋骨の下のマーキングされた場所を切開しました。 この時点で，腫瘤の位置に確信が持てないまま探索を続けることは，患者にとって有害であるかもしれないと判断した。
その後、患者は腹部のCTスキャンを受け、後腹膜脂肪を含む5～6cmの右上腰部ヘルニア嚢を確認しました（図1）。 筋膜の欠損は直径1.6cmと思われました。 嚢内には腎臓や腸のヘルニアはありませんでした。
この患者のヘルニアを修復するために新たな手術が予定された。 手術を開始するにあたり、脂肪腫切除を試みた際に第12肋骨の下にあった水平方向の皮膚切開を開き、広背筋を露出させるための解剖を行った。 その後，鈍的な剥離によりこの筋肉の下に平面を形成し，筋肉を前側に後退させると，後腹膜脂肪のヘルニアが腰部三角筋上部の直径1.5cmの欠損部から突出しているのが見えた（図2）。 ヘルニアを横筋膜の深部から剥離した後、臍ヘルニア修復用にデザインされた直径4.3cmの円形ポリプロピレン製メッシュパッチを筋膜の下に配置した。 このパッチを筋膜の深部に固定し，欠損部の縁から2cmのところに円周方向に断続的に縫合した。 その後、縁を近似し、欠損部を直接メッシュの上に縫合して閉じた。 この時点で、4cmのポリプロピレン製メッシュを閉じた欠損部の上に置き、断続的な縫合で筋膜に固定した。 その後、広背筋を通常の位置に戻し、周囲の組織の閉鎖を行った。 患者はその日のうちに退院した。
3.考察
上腰部三角のGrynfeltt-Lesshaftヘルニアも下腰部三角のPetitヘルニアも、背中の腫瘤を訴える患者が最初に思い浮かべる診断名ではありません。 その稀少性と非特異的な症状から、腰椎ヘルニアは見過ごされやすい診断です。 グリンフェルトヘルニアの身体検査では、比較的大きな広背筋が重なっているために腫瘤の確認が難しく、それ自体が誤解を招く可能性があります。 ヘルニアの膨らみを触知できたとしても、筋肉が邪魔をして、ヘルニアの形状、硬さ、縮小性などの特定の特徴を識別することができません。 これらの要因により，Grynfelttヘルニアは，背中の腫瘤の鑑別診断において，脂肪腫のようなより一般的な病理と容易に混同される可能性がある。 この患者の所見は、その診断基準に沿ったものであるように思われた。彼女の身体検査では、軟らかく、圧痛のない、非還元性の皮下腫瘤が認められ、ゆっくりとした成長の歴史があった。 さらに、患部の超音波検査では、脂肪組織に一致する境界のはっきりした腫瘤が認められました。 この放射線学的所見は，一般に脂肪腫の診断を示唆するものである。 これらのことから、この患者は最初の診断を受けました。
腰部ヘルニアは腹部ヘルニアの約2％を占めるに過ぎませんが、これらの病変は常に閉じ込められる危険性を伴います。 その後の内容物の絞殺は記録されている合併症であり、腸の病変は閉塞や壊死につながる可能性がある。 絞殺されるかどうかにかかわらず、これらの欠陥は着実に大きくなり、他の症状が出る可能性が高い。
腰椎ヘルニアの発生率が低いことから、これらの欠損に対する最良の修復法を明確に特定した大規模な研究はありませんでした。 しかし、外科の文献にはいくつかの異なるアプローチが提案されています。 古い技術では、欠損部の縁を直接近似し、隣接する筋膜構造のフラップで補強することにより、開放的な修復を行っていた。 現在では、腰椎三角部を含むほとんどの腹部ヘルニアの修復は、無張力法で行うべきであると一般的に認められている。 そのため、最近の開腹手術ではメッシュプロテーゼを装着している。 これらの方法では、ヘルニアの内容物の探査と縮小に続いて、メッシュパッチを腹腔前部の筋膜に固定し、欠損部の縁と十分に重なるようにします。 この患者の治療では、過去にこのような素材が使用され、良好な結果が得られていることから、合成メッシュプラグが補綴物として選択されました。 上部腰椎三角部にかかる負担を考慮して、欠損部に2枚目のメッシュを重ねることで閉鎖部を補強することにした。
この症例では腹腔鏡下手術は試みられませんでしたが、そのような技術も説明されており、適切な第一選択の治療法であると考えられています。
この患者のGrynfeltt-Lesshaftヘルニアを修復する際にとったアプローチは、技術的には何の問題もありませんでした。 必要なランドマークは後方からの切開で容易に確認でき、リスクの高い解剖学的構造を回避する必要はありませんでした。 術後、患者は目立った合併症もなく、ヘルニアも再発していない。
利益相反
著者らは、この論文の発表に関して利益相反がないことを宣言します。