Lumbar Root Compression in the Lateral Recess: MR Imaging, Conventional Myelography, and CT Myelography Comparison with Surgical Confirmation
Discussion
Ciricら(13)とMikhaelら(23)が側方凹部狭窄症を広めた。 Leeら(24)はさらに、側方管狭窄症と側方凹部の解剖学的な定義を行った。 側方凹部とは、横方向にはペディクル、後方向には上関節面とflavum靭帯、前方には椎体、終板縁、椎間板縁で囲まれた腰部管の領域である。 この領域は、Wilmink(22)が定義した腋窩上の領域に相当する。
側方凹部の骨縁の測定値は、前後方向の寸法が4mm以下の場合、歯根圧迫の可能性を伴う狭窄を示唆している(13, 23)。
側方凹部の狭窄は、図1に示すように、2つの基本的な方法で発症する。
三角形状の管では、進行性のファセット、エンドプレート、およびディスクマージンの変化が一緒に作用して、側方凹部領域の形状を変化させる（図1）。 早期にファセット肥大が起こると、脊柱管は先天的な三つ葉の配列に似た三つ葉の形になる（図1、コラム2）。 側方に位置する神経根は、さらなるファセット肥大やディスクマージンの変化によって圧迫される。
ファセット、エンドプレート、ディスクマージンの変化が同時に起こると（図1、列3）、神経管の側縁が鋭角になり、神経根はこの領域内で変位し、挟まれ、圧縮されることになる。
以上の説明から、外側凹部のインピンジメントには2つのタイプがあることがわかりました。 先天性または後天性の三つ葉管では、神経根は側方に位置し、側方凹部のニッチ内で前後方向に圧縮されます。 これにより、従来の脊髄造影法で確認される拇印状の圧迫と、軸方向の画像で示される外側凹部のニッチの前後方向の狭小化が生じる。 これは、Ciricら(13)やMikhaelら(23)が最初に記述した側方凹部狭窄の伝統的な記述に似ている。
より三角形の形状を維持しているが、ファセット、エンドプレート、ディスクマージンの変性が同時に進行している管では、側方凹部は鋭角になる。 神経根は終板や椎間板縁とファセットやフラバム靭帯との間で圧迫され、内側にたわむ可能性があります。 これをAngular lateral recess compressionと呼んでいます。 これは、Wilmink(22)によって記述された、腋窩上領域におけるベントラテラルアングルの平坦化に似ている。
神経根症の原因は複雑で、議論の余地があります。 MixterとBarr(25)が発表した古典的な報告をきっかけに、重要な原因として椎間板の突出と神経根の圧迫に広く注目が集まっている。 脊柱管狭窄症は、Verbiest(26)によって、別個の症候群として広められた。 脊柱管や外側凹部の狭窄に伴う根管治療はよく知られている(13, 27, 28)。
椎間板の突出や変性疾患に伴う歯根部の圧迫の意義は、あまり明確ではありません。
症状を伴わない歯根部の圧迫については、多くの著者によって報告されています(7-11)。 これには、椎間板の突出による圧迫だけでなく、変性疾患による圧迫も含まれます。
神経根が圧迫されたり、伸ばされたりすることの重要性を簡単に否定してはいけません。 いくつかの研究では、機械的な圧迫や伸張を受けた神経根に刺激を与えることで、神経根症の症状を再現できることが示されています(31, 32)。 急性の機械的圧迫は、神経根の浮腫と炎症を引き起こすことが示されている(33-40)。 根の浮腫の程度と根の機能障害の程度は、圧迫力と圧迫時間に応じて増加する(35, 36)。 これらの変化を引き起こすのに必要な圧迫力は、通常100～200mmHgの範囲であった。 また、圧迫の速度も重要であった。
生体力学的な要因は、脊柱を劇的に変化させます。
生体力学的要因は背骨を劇的に変化させる。 実験的に体重をかけると、椎間板や神経孔の大きさが変化することがわかっている(46)。 曲げたり伸ばしたりすると、脊柱管、外側の凹み、神経孔の大きさが変化し、馬尾の変化や孤立性歯根圧迫につながる(47, 48)。 脊柱管狭窄症の患者の脊柱管圧を測定すると、100mmHgの範囲の脊柱管圧が得られ、これは歯根の浮腫や機能障害を誘発する実験的な圧に似ている(49)。 脊椎への急激な機械的変化が、急性の歯根圧迫を引き起こし、歯根の炎症や浮腫を引き起こすことを推論することは難しくない。
臨床的な要因もまた、重要なパラメータとしての根の圧迫の関連性を支持しています。 脊柱管狭窄症は、放射状の脚の不快感や神経因性の跛行を引き起こす圧縮プロセスです(12)。 外科的減圧術により、これらの患者の脚の症状は緩和される。 側方凹部狭窄症は、椎間板の突出を伴わないことが多いが、臨床的には同様の神経症状を呈する(13, 50)。 脊椎外科医は、外科的減圧術を行うための裏付けとして、ルートインピンジメントの確認を求める。
ルートインピンジメントの予測における断面画像の精度については、Wilmink(22)が疑問を呈している。 彼の包括的な評価では、歯根部圧迫の画像的特徴が定義され、プレーンCTと従来のミエログラフィとの比較が行われた。 Wilmink氏の研究では、椎間板の突出と退行性の両方の原因で歯根を圧迫している幅広い患者を対象とした。 従来のミエログラフィを基準とし、複数の観察者によって結果を比較した。 従来のミエログラフィの観察者間の相関性は良好であったが、完全ではないことがわかった。 歯根部の圧迫を予測する上で、単純CTと従来の脊髄造影法の相関性は驚くほど低かった。 かなりの数の圧迫根について、従来のミエログラフィで記録された根のインピンジメントを、単純CTは過小評価していた。 この観察結果は、複数の観察者の間で一致しており、複数の観察機会があった。 Wilmink氏は、椎間板の突出と脊椎の変性疾患の両方で歯根の圧迫を予測することに問題があると指摘しましたが、腋窩上や外側の凹部の変性疾患との不一致が最も大きいことを指摘しました
私たちの結果は、Wilmink氏が発表した所見と平行しています(22)。
私たちの結果は、Wilminkが発表した結果と平行しています。 MR画像で側方凹部の歯根圧迫を予測できなかったのは、手術時の検査で歯根のインピンジメントが記録された症例の28～29％であった。
意外なことに、私たちはCTミエログラフィを用いて側方凹部の根の圧迫を特定することにも非常に苦労しました。 外科的観察で歯根の圧迫が確認された症例のうち、22例（38％）では、CTミエログラフィーで側方凹部の歯根インピンジメントが確認されなかった。 MR画像やCTミエログラフィーによる歯根圧迫の認識が不十分であった理由は不明である。
我々の結果とWilmink(22)が発表した所見との平行線は驚くべきことではない。
我々の結果とWilmink(22)が発表した所見の類似性は驚くべきものではありません。 平野CT、CTミエログラム、MR画像による側方凹部での歯根圧迫の予測は、歯根が直接見えないことが多いため、主に管路の角部のニッチ形成の程度や角ばったピンチのような角部の形状に依存している。
ボリュームを獲得したMRイメージングや、MRミエログラフィや多平面再構成を用いたスパイラルCTなどのCTミエログラフィシーケンスは、側方凹部における歯根圧迫の識別を改善する可能性があります(51-54)。
MR画像、従来の骨髄造影、CT骨髄造影による歯根圧迫の予測の違いには、追加の要因が関係しているかもしれません。 多くの著者が、体位の変化に伴う脊柱管のサイズと形状の変化を指摘している(46-48)。 屈曲させると脊柱管が開き、狭窄が減少し、伸展させると狭窄と歯根圧迫が悪化する。 体重をかけると、椎間板の膨らみが大きくなり、また、靭帯の座屈によりコーナーサイズが小さくなることが知られている(46)。 これらの2つの特徴は、特に立位で伸展した状態では、脊髄造影による根元の圧迫が強調される可能性がある。
私たちは、いくつかの理由から、外側凹部の変性根圧迫に焦点を当てることにしました。 椎間板の突出は、椎間板の縁の局所的な膨らみがある場合に定義されます(7)。 CTやMR画像でこのような局所的な椎間板の変形があると、椎間板の病的な異常の具体的な指標となり、放射線科医に歯根の刺激の可能性を警告する。
変性疾患の特徴は、画像解釈において異なる問題を引き起こす。
変性疾患の特徴は、画像解釈において別の問題を引き起こします。腰椎の変性疾患はびまん性で、複数のレベルで発生する傾向があります。 椎間板の膨らみや内板の棘、ファセットや靭帯の肥大などが共存していることが多く、根元的なインピンジメントの可能性を示す手がかりにはなりません。 これらの退行性変化は非特異的であり、このような形状を考慮した場合の歯根部インピンジメントの予測は予測不可能である。 歯根の圧迫を正しく判断することは、これらの症例の最終的な管理に不可欠である。 原因不明の神経障害がある場合、CTまたはMR画像で外側凹部のインピンジメントが疑われる場合は、脊髄造影などのさらなる研究を行うか、神経外科医に紹介すべきである。 減圧椎弓切除術を受けている患者の外側凹部インピンジメントが十分に認識されていないと、持続的な神経障害や不全バック症候群を引き起こす可能性がある。 退行性変化を見ても、根元のインピンジメントを客観的に確認できないと、症例管理上の大きな問題となる。 このような状況では、正当なルート・インピンジメントの問題が見逃される可能性があります。