Managed care

Description

米国では、1800年代後半から健康維持組織が存在していた。 しかし、政府がHMOの開発を奨励し始めたのは、1950年代に入ってからでした。 1973年にはHealth Maintenance Organization Actが制定され、1978年には議会の修正によりHMO開発に対する連邦政府の援助が強化されました。 1980年から1989年にかけて、HMOへの加入者は900万人から3,600万人に増加した。 1990年には、民間保険会社の95％が何らかの形でマネージドケアを採用していた。 1990年代に入ると、メディケアやメディケイドにもマネージドケアが導入された。

マネージドケアの組織は、医療機関のグループやパネルと契約することが多い。 HMOやPPO（優先プロバイダー組織）はこの種の契約の例である。 HMOやPPOの被保険者は、パネルに登録されているプロバイダーからのみケアを受けることができます。 これらのプロバイダーは、特定の規定に従ってサービスを提供することが求められる。 医療費の支払いには、医療サービスの提供が必要かどうかを精査する利用審査が行われることが多い。 この審査は、治療の各エピソードごとに行われる場合もあれば、ケースマネージャーを利用して継続的に行われる場合もある。 マネージドケア機関が、サービスが不要と判断した場合、支払いは拒否されます。

マネージドケア組織とケアプロバイダーの間の支払いの取り決めは、多くの場合、事前に行われます。 Capitated支払いシステムは、多くの人々にサービスを提供する大規模な医療施設で一般的に使用される。 医療提供者は、プランでカバーされている個人の数に基づいて、毎月一定の金額を受け取ります。 医療提供者は、1カ月にその人数分のサービスを提供できる場合もあれば、できない場合もあります。 Capitationシステムは、安定した信頼性の高いキャッシュフローを提供するが、提供されるサービスが割り当てられた金額を超える可能性があるため、経済的なリスクを伴う。 もう一つの支払いシステムは、ケースレートを用いたものです。 提供者は、ケースごとに一人当たり所定の金額を受け取ります。 この金額は、個々の患者の状態を治療するためのサービスコストの見積もりを反映したものです。 この場合も、予想外のサービスが必要になるというリスクを負うことになります。

過去には、メンタルヘルスサービス（物質乱用治療を含む）は、マネージドケアプランから日常的に除外されていました。 1970年代には、連邦政府の資格を満たすために、一部の精神医療保険が必要とされていました。 1990年代になって、カーブアウトプランが開発されました。 これらのプランは、基本的に、メンタルヘルスサービスのための独立したマネージドケアプランを作成するものである。 メンタルヘルスサービスは、一般的な健康サービスに比べて保険料が低い傾向にあり、また、より厳しく削減されています。 1988年から1997年にかけて、精神医療費は54％減少しましたが、これは一般の医療給付に比べて670％も高い削減率を反映しています。 また、精神医療機関は、医療機関よりも高いレベルの利用審査を受けています。