Management of high-grade pleomorphic sarcoma with colon metastasis

軟部組織肉腫（STS）は、間葉系由来の異質な腫瘍群であり、成人の悪性腫瘍の中では稀な形態である。 世界保健機関（WHO）の分類システムによると、肉腫には発生組織に基づいて100以上の組織的亜型が存在します。 病期分類には、米国がん合同委員会による悪性腫瘍のTNM分類が最も一般的に用いられています。

肉腫の転移の多くは血行性に広がっていきますが、リンパ節転移は過小評価されています。 Fongらは、肉腫の2.6％にリンパ節転移があると報告しています3。

症例報告と概要

63歳の白人女性は、1年前から右大腿部に腫瘤があり、意図せずに40ポンドの体重減少が見られました。 1年間のカイロプラクティック治療の後、鼠径部のアデノパシーを触知し、右大腿部の内側コンパートメントに20cmの腫瘤があり、磁気共鳴画像スキャンでは不均一な外観を呈していたため、医師に紹介された（図1）。 この患者は、評価のために肉腫の学際的チームに紹介されました。 芯針生検の結果、多形肉腫を思わせる高悪性度の上皮性および紡錘細胞性の新生物と診断されました。 転移検査では、右鼠径部と後腹膜のリンパ節転移が確認され、2つの肺結節は小さすぎて特徴がつかめませんでした。

この患者は、肉腫専門の集学的カンファレンスで議論され、化学療法が推奨された。 ゲムシタビン1,500mg/m2とドセタキセル50mg/m2の併用療法を1日目と隔週で8サイクル行いました。 その結果、部分寛解が得られ、肺結節も消失しました。 良好な寛解が得られたため、鼠径部および両側後腹膜リンパ節郭清を伴う原発軟部腫瘍の広汎な切除を行った。 手術中に合計16個のリンパ節が回収され、右鼠径部切除から8個、大動脈下リンパ節1個、右腸骨リンパ節3個、左腸骨リンパ節4個が回収された。 悪性腫瘍はすべて陰性で，壊死した右鼠径部リンパ節が1個あった。 右大腿部の軟部組織標本には、結節性壊死を伴う広範なヒアリン化（寸法26.0cm）が認められ、残存腫瘍はなかった（図2）。 病理学的な最終病期はypT0, ypN0で、α-平滑筋アクチンが局所的に陽性であった。 その後、ゲムシタビンとドセタキセルの同一レジメンによる術後化学療法を計16サイクル行った。

術後約8カ月目に、3日間の直腸あたりの血便、貧血、疲労感を訴えて救急外来を受診しました。 また、前月に10ポンドの体重減少があったと報告されました。 水分補給と経過観察のために入院しました。 前月に行われた腹部と胸部のCTスキャンでは、再発やリンパ節転移は認められないと解釈されていたが、入院中の大腸内視鏡検査の結果、上行結腸に1個、横行結腸に1個の計2個の結腸腫瘤が発見された。 生検の結果は、未分化多形肉腫であり、上皮性の組織像であった。 これらの結腸鏡所見を考慮して，CTスキャンを再評価した。 これらの腫瘤は、画像上では後方視的に確認できたが、3ヶ月前の画像上では異常がなかったため、便と解釈されていた。

十分な再ステージングが完了し、他の疾患の証拠がないため、拡張右半身切除術が行われた。 術後の病理報告書には、地理的に異なる2つの腫瘤が記載されていた。上行結腸には回盲弁から約3cmのところに7cmの腫瘤が、横行結腸には切除遠位端から約7.5cmのところに4cmの腫瘤があった。 いずれの腫瘤も高悪性度多形性肉腫と判明した。 また、回収されたすべてのリンパ節は、悪性腫瘍が陰性であった（0/5）。 特筆すべき点は、背景の大腸粘膜に、おそらく腫瘍随伴症候群と一致する深部の炎症活動を伴う活動性多巣性大腸炎が見られたことである。

考察

手術は、限局した軟部組織肉腫に対する主要な治療法であり続ける。 四肢の肉腫では、最適な機能を維持しつつ、マージンフリーの切除を行うことが目的です。 外科的切除に加えて、ドキソルビシンをベースとしたアジュバント化学療法は、特に四肢の肉腫において、全生存期間と無病生存期間のわずかな改善をもたらし、標準的な治療法となっています5,6。 子宮平滑筋肉腫において、これらの薬剤を固定用量で注入した場合、53％という高い奏効率が得られたことから、Sarcoma Alliance for Research through Collaborationの研究者は、他のSTSに対してもこのレジメンを検討することになった8。

私たちの経験では、ゲムシタビンとドセタキセルの修正スケジュールは、標準的な3週間ごとのレジメンやドキソルビシンベースの化学療法よりも忍容性が高いです。 以前に説明したように、この患者にはゲムシタビンとドセタキセルを2週間ごとに投与した9。我々の経験では、このレジメンは毒性が低く、レジメンの用量強度を維持することができる。 病理学的には原発巣と局所リンパ節が完全に壊死し、肺結節も退縮していたため、R0幅の切除と局所リンパ節切除が可能であった。

ネオアジュバント化学療法後の病理学的完全奏効は、約10％の患者にしか認められない稀な事象です。

ネオアジュバント化学療法後の病理学的完全奏効は、約10%の患者にしか認められませんが、観察された場合、病理学的完全壊死(>95%)により、3年後の遠隔無再発生存率は100%でした。

結論として、高悪性度多形肉腫は積極的な臨床経過をたどり、最終的には局所および遠隔地に再発することが多い。

高悪性度多形肉腫は、しばしば積極的な臨床経過をたどり、最終的には局所および遠隔での再発が見られます。 病理学的に完全に壊死することはまれであるが、これは予後の改善につながる。 今回の症例は、ネオアジュバント療法で病理学的に完全に奏効した単発の結腸転移を有する患者の中では珍しい再発パターンである。 高リスク肉腫の長期管理においては、タイムリーで包括的な管理と警戒的な監視が重要な優先事項である。