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米国の現代医療は、医療提供者と保険金支払者との間の複雑な関係を含んでいます。

HIPAA(Health Insurance Portability and Accounting Act)は、健康情報の保護に関する患者のプライバシーの重要性と、安全な電子データ交換(EDI)の必要性を規定しています。

その一環として、保険会社に直接請求するのではなく、医療機関のクリアリングハウスに請求するという選択肢があります。

What is a Healthcare Clearinghouse?

医療費請求清算機関とは、医療機関のシステムと保険会社の間で請求データの解釈を行う第三者システムです。 米国保健省（Department of Health）によると、医療費清算機関とは、「請求サービス、再請求会社、地域医療情報システムなどの公営または民間の事業体で、ある事業体から受け取った非標準的なデータやトランザクションを標準的なトランザクションやデータ要素に処理したり、その逆を行ったりするもの」とされています。

国民健康保険のクリアリングハウスを利用することで、医療機関は、現在の医療行政の課題の1つである請求処理の重要な機能を自信を持って外部に委託することができます。

医療費請求処理の課題

病院やプロバイダーのサービスや消耗品の請求は、この複雑な環境では難しいプロセスになります。 ICD-10-CM（International Classification of Diseases Tenth Revision Clinical Modification）コーディングシステムには、68,000以上の診断コードが含まれており、医療費の請求に使用される手順や治療法を特定します。 頻繁に、医療請求の正確なコーディングのために医療コーディングサービスの使用が必要となります。

2016年、米国には5,977社の保険会社があり、「国内総生産の2.7％に当たる5,077億ドル」を保有していました（III.org, 2018）。 その数千の保険会社は、全国の病院、医師、看護師、歯科医師、カイロプラクター、薬剤師、耐久医療サプライヤーなどの医療提供者の数を上回っていました。 多くの医療機関や保険会社が、保護されるべき医療情報（PHI）を伝達するために、互換性のないソフトウェアやシステムを使用していることを考えると、問題はさらに複雑になります。

請求書の提出における問題は、ヒューマンエラー、診断コードの不一致、不適切な計算、保険金支払いの拒否、無効なEDIアドレスや支払者情報などが原因となります。 また、使用しているソフトウェアの不一致や、医療機関間の安全な接続の確立が問題となることもあります。

最近の米国の医療法の改正とそれに伴う保険会社への影響により、多くの医療機関のキャッシュフローが逼迫しています。

一方で、保険会社の理念として、医療費の自己負担や免責金額を増やすことで、患者の医療管理に対する責任を促すことの重要性が考えられます。 これは、高額であっても必要な治療や薬から患者を遠ざけるというマイナスの効果をもたらす可能性があります。 その結果、患者さんは治療を受けずに借金を重ねたり、場合によっては自己破産して医療機関への支払いができなくなったりする可能性があります。

Why Use the Medical Billing Clearinghouse?

効率的な請求書の提出には、サービスに対する請求書を作成する病院から始まる多くのステップがあります。 収益を最大化するためには、請求プロセスと収益サイクルの連続性を最適化する必要があります。

ヘルスケア収益サイクル管理サービスの詳細については、Neartermにお問い合わせください。

エラーチェックまたはクレームの「スクラビング」は、電子クレームクリアリングハウスの主要機能の1つです。

エラーチェックやクレームの「スクラビング」は、電子クレームクリアリングハウスの主要な機能の1つです。

プロバイダ、特に小規模なプロバイダは、この第三者による保険種類ごとのスクラビング効率に見合うだけの知識豊富なスタッフやリソースを持っていません。 大手の電子医療費請求クリアリングハウスは、ソフトウェアの互換性を確保し、長期間にわたってシステムを学習することで、複数の保険支払者との関係を築いています。

医療クリアリングハウスは、単一または複数のトランザクションを処理し、クライアントのダッシュボード上で迅速に請求を更新することができます。

医療用クリアリングハウスは、単一または複数のトランザクションを処理することができ、顧客のダッシュボード上で迅速に請求を更新することができます。また、請求情報を管理するためのポータルが1つで済むという利点もあります。 医療保険の適用範囲の決定や請求書の提出が迅速かつ確実に行われることで、プロバイダーは支払いサイクルを短縮し、副産物としてより正確な財務予測が可能になります。

クリアリングハウスと医療保険についての最終的な考え
医療業界は複雑で多くの問題を抱えていますが、医療システムや病院は、医療クリアリングハウスを利用することで、電子医療請求の効率とスピードを向上させることができます。

保険請求クリアリングハウスが提供する主なメリットは、迅速な支払い、エラーの洗い出しと支援、管理コストの削減、そして最終的に請求書の提出とステータスを処理する単一のソースです。 メディケア、メディケイド、コマーシャル・ペイアーが正しく請求されればされるほど、支払いは早くなります。 患者が保険でカバーされない金額の正確な請求書を早く受け取ることができれば、そのお金を早く回収して別の患者の健康増進に役立てることができます。

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III.org (2018) Facts + Statistics: Industry overview.