On Don Quixote and pink puffers: multi-organ loss of tissue COPD

“Del poco dormir y del mucho leer, se le secó el cerebro, de manera que vino a perder el juicio” (少しの睡眠と多くの読書から、彼の脳は干上がってしまい、彼は心を失うようになった)という意味である。 ドン・ミゲル・デ・セルバンテスや、彼の最も有名な登場人物であるドン・キホーテが、当時新大陸から貿易されたばかりのタバコを吸ったかどうかは不明である。 しかし、フランク・ネッターが描いた素晴らしい「ピンクのフグ」と「青い膨らみ」のイラストは、古典的な慢性閉塞性肺疾患（COPD）の表現型である肺気腫と慢性気管支炎の象徴的なイメージです。

COPDは私たちを驚かせ続けています。 本号のEuropean Respiratory Journalでは、CelliらがECLIPSEコホートの精緻な分析結果を報告し、「多臓器欠損」（MOLT）と呼ばれる新しいCOPDのサブグループ／表現型を提案しています。 これらのMOLT患者は、肺気腫が進行し、他の身体部位の組織消失が亢進しているため、肺組織が過度に消失し（その結果、1秒間の強制呼気量が加速的に減少し、高解像度コンピュータ断層撮影（CT）による肺気腫スコアが高くなる）、肺外組織の消失も伴う（BMI、無脂肪質量指数、機能的能力が低下する）というものです。 これらの変化は、組織維持の異常に関連しており、臨床転帰の悪化（増悪、入院、死亡率の増加）と関連しているという仮説が立てられています。 興味深いことに、MOLT COPD患者は、診断された心血管合併症が少なく、全身性の炎症も少なく、血清インターロイキン8、サーファクタントプロテインD、可溶性受容体 for advanced glycation end productは低かったが、血清クラブセルプロテイン16は高かった。

本研究の結果は、これまでに明らかになっているCOPD患者の表現型と一致しています。 Burgelらは、COPD患者の臨床的な表現型は、重度の気流制限、CTスキャンで広範な肺胞破壊を伴う肺気腫と過膨張の高い割合、低いBMI、骨粗鬆症、心血管合併症の低い割合を持つ患者で構成されると報告しています。 同じグループによる別の研究では、>6000人のCOPD患者を対象に、臨床的なCOPDの表現型を特定するためのシンプルなアルゴリズムが確認されました。 MOLT表現型と同様に、心血管疾患や糖尿病を併発していない患者も、重度の気流制限、低いBMI、高い増悪率、高い死亡率を有していました。 また、MOLT表現型は、COPD患者において系統的にスクリーニングされた併存疾患のクラスターを調査したVanfleterenらのデータとも一致しており、悪液質は肺気腫や骨粗鬆症と関連することが多いが、心血管疾患とは関連しないことが報告されている。 さらに、COPDや肺気腫と関連している顔のしわは、同じ表現型の一部であり、組織（この場合はエラスチン関連）の損失に関連しているのではないかと推測したくなるような結果です。 ごく最近では、Fingletonらが、中国とニュージーランドのCOPDの表現型を二重に再現した、きちんとした革新的な研究デザインで、クラスターAの中にいくつかのMOLTに似た特徴を見出しました。

このECLIPSEの副産物には、複数の国のトップセンターで募集された患者の大規模なコホートの分析、包括的な臨床的特徴、画像データ、場合によっては生物学的データ、縦断的な研究デザインなど、多くの強みがあります。

しかしながら、いくつかの限界があり、そのうちのいくつかは著者らによってすでに挙げられていますが、議論に値するものです。 第一に、本研究はECLIPSE研究の利用可能なデータに基づいており、そこからいくつかの重要な情報が失われています。 例えば、CTスキャンデータは肺気腫に限定されており、気管支疾患に関するデータは報告されていない。 肺胞（および気管支）の消失は、多くの場合、残った気管支の気道壁の肥厚を伴い、これは中型気道のCTスキャンで調べることができます。 したがって、肺胞の組織の減少（肺気腫）は、気道の炎症や線維化に関連した気道壁の肥厚を伴う組織の増加と関連している可能性があると考えられる。 第二に、ECLIPSE研究における併存疾患のデータは、アンケートによって収集されたものであり、MOLT表現型を含む一部の患者では、心血管の併存疾患が十分に確認されていない可能性が考えられる。 第三に、彼らの結果は、MOLT表現型には生物学的特徴があり、したがって、特定の生物学的経路に関連する独立したCOPDエンドタイプを示す可能性があることを示唆している。

MOLTの臨床的意義は明らかです。なぜなら、肺以外の他の臓器や体のシステムにもダメージがあるという新たな証拠が出てきたことで、COPDに対する永続的な肺中心主義の考え方が見直される可能性があるからです。 これらのMOLT患者では、入院や死亡率などのCOPDのハードエンドポイントが増加しており、これらの患者のアンメットニーズを研究するためのさらなる手段が必要です。 また、他の患者群での独立した再現実験も期待されます。 具体的には、COPD 表現型研究の競争の中で、この MOLT COPD の提案は、プラネタリー・ヘルスの新しい例と考えられるかもしれません。

「ドン・キホーテ」にハッピーエンドはありませんでした。ミゲル・デ・セルバンテスは、多くの偉大な冒険と多くの不幸の後、ドン・キホーテを死なせ、騎士道を放棄しましたが、家族とサンチョに囲まれて明晰な思考を完全に取り戻しました。 しかし、想像力を膨らませてみると、ドン・キホーテの体は今でも、悪液質で、肺気腫で、「内包された」ピンク色のフグに似ており、おそらくMOLT表現型のCOPD患者にも似ているのではないでしょうか。 “Cosas veredes, amigo Sancho” または “You will see things, my friend Sancho”.

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