Peripheral Neuropathy: 診断、管理、患者とのコミュニケーションのポイント

米国では推定2,000万人が末梢神経障害を患っていると言われています。 これは15人に1人の割合です。 しびれ、痛み、感覚異常、脱力感など、末梢神経に関連する症状を呈する患者さんは、神経内科の診療ではよく見られます。

この記事では、ニューロパチーの診断と管理の概要を説明します。

この記事では、ニューロパチーの診断と管理の概要を説明し、ニューロパチーについて患者と話し合うための戦略と、ニューロパチーを治療するための方法を提案します。

診断を下す

ニューロパチー自体は、通常は病気ではなく、基礎疾患の症状です。 最も一般的な原因は、糖尿病です。 また、アルコールの大量摂取や遺伝性のものも上位に挙げられます。 薬剤性のニューロパチーは見落とされることがあります。 遺伝性神経障害といっても、遺伝性運動・感覚神経障害のようにそれ自体が病気として遺伝する神経障害と、家族性アミロイドーシスやポンペ病のように神経障害が症状として現れる遺伝性の病気とを区別する必要があります。

「ニューロパシー」という言葉には、単一の神経の病変（単神経症）、全身に散在する複数の神経が異なる時期に罹患する（多発性単神経症）、すべての神経の病気（末梢神経障害、多発性神経障害、単にニューロパシーとも呼ばれる）という意味があることを認識しています。 末梢神経障害の診断には、軸索性、脱髄性、ミエリン障害（遺伝性のミエリン障害）の3つのタイプがあります。 脱髄性ニューロパチーは、後天性ニューロパチーの約10％を占めています。

軸索性神経障害の患者さんが訴える感覚症状は、皮膚の上を虫が這っているような感覚から、銃声や電気が走るような痛み、焼けるような痛みまで様々です。

検査では、足首の腱反射が対称的に低下または消失すること、伸筋の萎縮、足の遠位部の筋力低下、ストッキングを履いたときの感覚の低下または消失などが特徴的な所見です。 ほとんどの軸索性神経障害では、疼痛や冷感などの小線維モダリティが最初に影響を受け、振動や関節位置などの大線維モダリティは後に影響を受ける。 脳神経IIIを注意深く検査すると、糖尿病に伴う部分的な麻痺が見つかることがある。 自律神経障害では、下肢の皮膚は光沢があり、乾燥し、遠位部では毛髪が失われます。 ビタミンB12の欠乏によって症状が引き起こされた患者では、代わりに大繊維の感覚が低下し、小繊維の感覚が維持され、反射が低下するのではなく、活発になることがある。 これは、脊髄の亜急性複合変性症によるものである。

末梢神経障害の評価には、脱髄性神経障害が疑われる場合には、血液や尿の検査、神経伝導検査、筋電図や腰椎穿刺などが行われます。 定期的な血液検査では、全血球計算、甲状腺刺激ホルモン、腎機能、ヘモグロビンA1c、空腹時ブドウ糖、2時間ブドウ糖負荷試験などの糖尿病の検査を行います。 そして、ヒト免疫不全ウイルスとC型肝炎の血清検査を行います。患者さんの既往歴に応じて、重金属への暴露や遺伝性神経障害など、あまり一般的ではない原因を調べることもあります。 梅毒の検査は可能ですが、梅毒が神経障害を引き起こすことはないことに注意してください。

神経伝導検査と筋電図は、神経障害が軸索性か脱髄性か、感覚性か運動性か、あるいはその両方かを特徴づけることができ、神経障害の重症度と慢性度を知ることができます。 さらに、腰仙部神経根症のような似たような神経障害を除外することもできます。

治療の選択肢と患者さんとのコミュニケーション

治療段階では、患者さんの不安を取り除くことが重要です。 長年の経験から、患者さんは神経障害の治療について、3つの視点から考えていることがわかりました。 それは、次のような質問です。 “神経障害の原因を治療できるのか？” “神経が元に戻るためにはどうすればいいのか？” “痛み、しびれ、脱力感、自律神経症状をどうすればいいのか？”

病歴、診察、検査でニューロパチーのタイプがわかっても、病因がわからない場合もありますが、患者さんの質問に答えることはできます。

病因がわかれば、例えば、血糖コントロールの改善、C型肝炎の治療、ビタミンB12の補充、アルコールの削減や断酒などの対処ができます。 私はこの時間を利用して、患者さんの自助努力を促したいと思っています。 アルコールを大量に摂取していたり、糖尿病のコントロールが不十分な場合、私は患者さんに「神経障害をコントロールする鍵は、幸運なことに患者さんの手の中にある」と伝えます。 そうすると、患者さんはトラブルの原因が自分にあると思ってしまうかもしれませんが、私は決してそんなことは言いません。 しかし、私はそのようなことは決して言わず、患者さんと一緒に健康を改善していくことを大切にしています。 原因がわからない場合は、率直にそのことを話し、今後の検査の計画を立てています。 私は数分かけて神経障害の解剖学的構造を説明し、神経の修復を早める魔法の薬や治療法はないことを強調します。

感覚的な症状の治療について話すとき、私はまず、”Do you need or want to be treated? “と尋ねます。 治療は症状を改善するためのものであり、神経を回復させるものではないことを説明します。 また、しびれには治療法がないことも強調しておきます。 患者さんの中には、症状が軽く、薬を使わずに済むことを望む方もいます。 また、非ステロイド性抗炎症薬や、局所麻酔薬やカプサイシンクリームなどの市販の局所治療薬で症状を抑えたい方もいます。

非投薬治療としては、寝る前に15分間、暖かい水で振動させた足湯につかることがあります。

非薬物療法としては、寝る前に15分間、温水振動足浴を行うことで、痛みを鎮めてから寝ることができます。 理論的には、振動や圧力を媒介する大きな繊維からの入力が、脊髄のレベルで小さな痛みの繊維からの入力をブロックするというものです。 きつい靴下を履くことで痛みが和らぐ人もいます。 専門家が行う経皮的な神経刺激は、一時的に痛みを和らげることができますが、経皮的な神経刺激の有用性については、相反する証拠があります。 大麻の経口投与や喫煙について質問を受けたことがあります。

錠剤ではない薬としては、クリーム、スプレー、パッチなどで塗布する局所麻酔薬があります。

錠剤ではない薬には、クリームやスプレー、パッチなどで塗布する局所麻酔薬がありますが、不整脈や発作のある人にはお勧めできません。 カプサイシンクリームは効果的ですが、1日3回の使用が必要で、面倒です。 最近の研究では、ボツリヌス毒素を足に注射することで、知覚神経からのSubstance pなどの放出をブロックし、神経障害性疼痛を緩和することがわかっています。

経口薬は、抗てんかん薬と抗うつ薬の2つに大別されます。

経口薬は、抗てんかん薬と抗うつ薬の2つに大別されます。

経口薬は、抗てんかん薬と抗うつ薬の2種類に大別されます。 また、カリソプロドールやメトカルバモールのような鎮静剤の使用は、有効性に欠け、中毒になる可能性があるため、お勧めできません。

これらのアプローチでどれも緩和されない場合は？ 神経障害性疼痛に対するオピオイド薬の使用は議論の余地があり、私の意見では、専門家が対処すべきです。 鎮痛剤の静脈注射や使用頻度の低い経口薬に精通した疼痛管理の専門家に患者を紹介するのが妥当でしょう。

運動症状は治療の対象になりにくいものです。

自律神経系の症状は、時に日常生活を送る上で最も深刻な障害となります。 起立性低血圧は転倒や骨折の原因となり、毎日の下痢は人付き合いや旅行を制限し、ドライマウスは虫歯の原因となり、勃起不全はうつ病の原因となります。

満足のいく治療法がない病気と同様に、ニューロパシーの治療詐欺がインターネット上で横行しています。

満足のいく治療法がない病気と同じように、神経障害の治療法もインターネット上では詐欺が横行しています。 経皮的神経刺激装置、アノジン光療法、サプリメントなどには、希望に満ちた励ましの記述や体験談がありますが、それらが神経障害性疼痛の軽減に有効であるという証拠はありません。 また、多くのサプリメントやビタミン剤が神経障害性疼痛の治療のために宣伝されています。 私が患者さんにお伝えしたいのは、サプリメントはFDAの規制を受けていないため、消費者は実際に何が入っているのか分からないということです。

期待することの大切さ

医師として、私たちは神経障害の治療に対して、痛みを軽減し、機能を維持することを期待しています。 しかし、患者さんの期待は、私たちが想像しているよりも大きいかもしれませんし、小さいかもしれません。 結局、患者さんやその家族は、神経障害の症状や障害を抱えながら毎日を過ごさなければなりません。 診断、病因、治療法を検討した後に、最も重要な議論が行われます。 私はまず、患者さんにとって最も重要な改善点を尋ねることから始めたいと思います。 運動能力や持久力の向上を求めているのか、痛みや自律神経症状の緩和を求めているのか、足の合併症の回避を求めているのか。

私は、患者がより良くなるために何ができるかを強調します。 障害の程度にかかわらず、運動は重要です。 患者さんの中には、他の健康上の問題から、運動をする前に理学療法の評価が必要な方もいますが、そのような必要のない方でも、ウォーキングや自転車、正式なエクササイズクラス、スポーツ（水泳やダンスを含む）などで活動的に過ごすことは、常に奨励する価値があります。 患者さんの中には、運動が神経をさらに傷つけるのではないかと疑問に思う方もいますが、私は逆に、運動が神経を傷つけることはなく、筋肉を健康に保つためには筋肉への神経の入力が必要であることをお伝えしています。 手に力が入らなかったり、感覚が鈍っている方には作業療法が有効ですし、歩行が困難な方には歩行訓練を伴う理学療法をお勧めします。

私は患者さんにフットケアについて必ずお話します。

私はいつも患者さんにフットケアの話をしていますが、実はこれは私が取り組む最も重要なライフスタイルの問題かもしれません。 足の感覚がないと、お湯や切り傷、靴の中の石やかかとの水ぶくれなどを感じることができず、すべてが感染の原因となります。 私は患者さんに、毎日、足の指の下や指の間を見ること、足を十分に保湿すること、適切なサイズの靴を履いて靴下を履くこと、裸足にならないこと、そして最も重要なこととして、自分の足の爪を切らないことをアドバイスしています。 爪をファイリングするか、足病医やペディキュアリストによるプロのネイルケアを受けることをお勧めします。

他にも、アルコールやタバコの使用を控えたり、血糖値をコントロールしたり、健康的な食生活を送ったりと、ライフスタイルにも気を配っています。

患者さんの悩みを相談した後、私は患者さんが考えているかもしれないが、話していない問題を提起します。 この頃になると、患者さんとは何度かお会いしているので、お互いに打ち解けています。 この頃になると、性機能や予後について心配しているかどうかを尋ねることができるようになります。 難しい話になるので、患者さんと二人で話すのが一番ですが、患者さんの希望があれば、後から配偶者の方も交えて話します。 性機能が保たれている患者さんは、神経障害があっても性行為に支障がないことを聞いて驚き、安心することが多いです。 機能が低下している患者さんには、泌尿器科医を紹介しています。 予後については、ニューロパシーの原因によって大きく異なりますが、私はこの話をきっかけに、ニューロパシーを改善・安定させるだけでなく、一般的な健康状態を改善するような生活習慣の改善を患者さんに勧めたいと思っています。 よく聞かれる質問があります。 “先生、私は車いすになってしまうのでしょうか？ 患者さんの状況はそれぞれ異なりますし、将来を予測することは難しいので、私は、現実的でありながら、そのような運命を避けるために何ができるかを強調したいと思っています。

末梢神経障害は、人生のさまざまな場面で影響を及ぼします。 医師としては、診断、可能であれば病因の治療、感覚症状の治療に専念しますが、患者さんの立場に立って、日々の生活を考えることを忘れてはなりません。 神経障害を持つ患者さんが、健康全般を改善するためにライフスタイルを変え、可能な限り普通の生活を送れるようにすることは、私たちが常にできることです。 What It Is and What You Can Do To Feel Better』（ジョンズ・ホプキンス出版、2016年）。
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