Pertinent Insights On Surgical Decompression For Common Peroneal Nerve Entrapment
総腓骨（腓骨）神経の陥没は、腰痛から内反足に至るまで、無数の症状を引き起こします。 この著者は、神経の陥入を診断するためのガイドを提供し、神経分解／減圧を行う際のパールを提供し、患者に与える潜在的な影響について論じています。 総腓骨（腓骨）神経の陥入は、臨床的に認識されているよりも一般的な疼痛発生源である。1,2 この神経の陥入は、ほとんどの場合、診断が容易であり、外科的な神経剥離は非常に効果的である。 6 総腓骨(腓骨)神経の陥入は、同じ病因でも患者によって様々な症状を引き起こす。 最も明らかで、ほとんど誰もが認めるのは、神経の損傷がひどく、土踏まずができている場合です。 残念なことに、このような状態になってしまった場合、末梢神経の除細動には限界があると言われています。 軽度の症状としては、人工膝関節置換術後の継続的な痛み（非常に一般的ですが、手術を行った整形外科医はほとんど認識していません）、腰痛、時には足の脱力感などがあります。 患者さんは、火照りやしびれなどの通常の神経の症状を訴えることもありますが、足の締め付けられるような感覚や “足首の痛み “を訴えることもよくあります。
A Guide To The Anatomy Of The Common Peroneal (Fibular) Nerve
解剖学者は現在、総腓骨神経を総腓骨神経と呼び、深腓骨神経と表腓骨神経に分けています。 坐骨神経は、腰の仙骨神経叢にあるL4、L5、S1、S2、S3の神経根から発生します。 坐骨神経は、大腿上部の近位部から膝窩のレベルまで様々に分岐し、脛骨神経と総腓骨（腓骨）神経の2つの終末枝に分かれている。 このレベルでは、腓骨（腓骨）長筋神経を支配する多数の運動枝があり、その表層枝と深層枝に分かれている。 この分岐は、実際に分岐するレベルで変化することがあり、膝窩での弛緩とは対照的に、神経はこのレベルではほとんど移動することができません。 多くの場合、長腓骨筋の最後方には非常に緻密な深層筋膜があり、神経を腓骨頚部の表面に結合させています。 この2つの解剖学的要因の組み合わせにより、この神経は特に巻き込まれやすくなっています。 この例としては、足首の逆捻挫でこの神経が頻繁に損傷することが挙げられる9。患者は損傷後数ヶ月間「足首」の痛みを訴えることがあるが、施術者が診断の答えをこのレベルの近位に求めることは困難である。 総腓骨（腓骨）神経には、深腓骨（腓骨）神経と表腓骨（腓骨）神経という2つの終末枝がある。 深腓骨（腓骨）神経は、長さ方向の伸筋腱、前脛骨筋腱、長さ方向の伸筋腱の筋支配を行っています。 表在性腓骨神経は、長腓骨神経および長腓骨神経を支配しています。 総腓骨神経とその2つの終末枝は、皮膚の神経感覚の大きな表面積と、それに対応する皮質地図上の大きな領域を提供する。
What You Should Know About Diagnosing Nerve Entrapment
総腓骨(腓骨)神経の陥没の診断は、経験豊富な医師にとっては非常に簡単ですが、下肢の末梢神経の経験や認識が浅い経験の浅い医師は、ほとんど診断を認識しません。 しかし、末梢神経手術の観点から、経験の浅い医師でも、正確でタイムリーな診断をほぼ確実に行うことができる3つの簡単な方法があるからです。 第一に、現在の病気の詳細な病歴を明らかにすること。 次に、特定の運動強度テストを行います。 10,11 神経伝導速度(NCV)、圧力指定感覚装置(PSSD、Sensory Management Services)、またはガルバニック皮膚反応の測定による追加の診断テストを行うことができる。 12-14 追加のテスト方法と同様に、賢明な開業医は、これらのテストが診断を下すものではなく、専門的な臨床検査による診断を補強するものであることを知っている。 また、これらの検査は、神経の侵襲レベルを測定し、介入治療後の将来的な評価のベースラインとなる。 PSSDおよびガルバニック皮膚反応検査は痛みを伴わない検査であり、術後、介入後の神経の反応を評価するために使用することができます。 私の臨床経験では、電気診断検査は最大で50％の確率で偽陰性となります。 現病歴は、医療者に豊富な情報を与えてくれるので、非常に重要です。 極端に聞こえるかもしれませんが、代謝性疾患もなく、最近の外傷歴もない若くて健康な患者さんが突然足を踏み外したという病歴は、経験豊富な医師でも中枢神経系の病変が存在する可能性に非常に注意を払わなければなりません。 腓骨頚部に誘発徴候がない場合は、直ちに患者を神経学的診察に送り、脊椎と脳の磁気共鳴画像（MRI）を撮影する。 これにより、患者の命が救われる可能性があります。 総腓骨（腓骨）神経の陥没の症状の多くは、重度の足首捻挫の既往がある患者さんでも、その発症は遅いものです。 症状が現れるのは中年以降で、糖尿病、糖尿病予備軍、メタボリックシンドロームなどの基礎的な代謝性疾患と関連していることが多いです。 総腓骨（腓骨）神経の陥没の患者さんは、足首や足の甲の痛みの症状だけを関連づけ、病変が腓骨頚部の近位にあることを知らないことも珍しくありません。 患者は、実際には近位神経の陥入があるにもかかわらず、sinus tarsi症候群と誤診されることがよくあります。
臨床検査のポイント
腓骨頚部のレベルでのTinel’s signまたはprovocation signの存在は、総腓骨（腓骨）神経の陥入を強く示唆している15。 これには、足孔レベルの表在性腓骨（腓骨）神経、足背の深在性腓骨（腓骨）神経、内側足首の足根管（脛骨神経、足底の内側および外側足底神経、内側踵骨神経からなる）、足底スリングレベルの近位脛骨神経が含まれる。 軽いタッチと2点識別の両方で感覚を手動でテストすることで、医師はこれらの神経の通常の神経支配パターンに関する情報を得ることができます。 PSSDによる追加検査は、手動検査よりもはるかに感度と特異性が高く、検査対象となるすべての神経分布に関する豊富な情報を提供できます。 患者が5.07モノフィラメントで1点識別力の低下を示す頃には、重度の神経損傷が生じています。 私の意見では、末梢神経の損傷や閉塞感を評価する際に、このテストはほとんど価値がありません。 悲しいことに、このモノフィラメントを使った検査は、患者が識別できるのに神経の病変がないような印象を提供し、患者が「感じる」ことができるから神経が機能しているという誤った印象を与えるため、必要な治療を遅らせることになります。 運動強度の検査は、いくつかの理由から非常に重要です。 まず、長母指伸筋または前脛骨筋の運動強度の低下は、高度な神経損傷とそれに伴う巻き込みがあることを示す不吉な兆候です。 この運動強度の低下は、総腓骨(腓骨)神経の巻き込みの診断が正確であることを施術者に確信させます。 第二に、この評価は、末梢神経の外科的神経剥離後に外科医が測定するためのベースラインを提供することができる。 神経学的検査では、何十年も前から0〜5段階の筋力評価が行われてきましたが、microFET2（Hoggan Scientific社）のような安価なダイナモメーターもあります。 このダイナモメーターは、個々の筋または筋群の筋力を極めて正確に測定することができるため、患者をどのグレードで評価するかという「当てずっぽう」の作業を排除することができます。 この装置は筋力をポンドまたはニュートンで測定し、術後の患者と比較するための正確で再現性のある測定値として信頼することができる。 さらに重要なことは、片側性の症状の場合、主観を交えずに患部と非患部を正確に比較することができることです。 最後に、運動強度の測定可能な損失がある場合、これは、ドロップフットと潜在的に永久的な下肢障害を防ぐために、決定的な外科的介入が差し迫っていることを示しています。 下肢全体のすべての筋群の運動検査を行い、他の 閉塞や運動病変を除外し、近位中枢性病因の可能性を 排除する。 股関節屈筋の機能が良好な患者では、この筋群は大腿神経に支配されているため、近位部での巻き込みがないことを医療者は確信することができ、もし存在すればより近位部での巻き込みの影響を受ける可能性がある。 足首の痛みだけを訴えて来院した患者には、上述の検査に加えて、足関節のX線写真と臨床評価を行うべきである。 総腓骨（腓骨）神経や表腓骨（腓骨）神経の近位神経の陥没と共存することが多いsinus tarsi症候群の診断を下す前に、医療者はこれらを除外しなければならない。 近位神経の陥入の臨床的徴候がなく、運動性の弱さもなく、軽いタッチや2点識別に対する感覚の低下もない場合、通常はsinus tarsi症候群と単独で診断することができるが、医師はしばしばこれを見逃してしまう。 しかし、これらの病因の両方または1つが存在すると思われる場合、末梢神経ブロックによる診断の確認は非常に信頼性の高いものとなります。 リドカイン（Lidoderm、Endo Pharmaceuticals社）を用いた末梢神経ブロックは、末梢神経の閉塞の診断において非常に強力で有用な補助手段である。 総腓骨（腓骨）神経と表腓骨（腓骨）神経の場合は、より遠位の既知の陥入部位（表腓骨（腓骨）神経）を、わずか1ccの局所麻酔薬を用いて椎間板レベルでブロックすることをお勧めします。 これで「足首」の痛みがすべてなくなるのであれば、医師はこのレベルが痛みの発生源であると確信することができます。 しかし、これと同じ状況で、施術者がより近位の総腓骨神経（腓骨）部位をブロックして痛みが消えた場合、タルシ洞の痛みの原因となっている、あるいは少なくとも一因となっている、より遠位の巻き込みが本当にあるのかどうかはわからない。 神経感覚テストの報告書では、孤立した単一の巻き込みがある患者の総腓骨（腓骨）神経の分布のみに軸索変性を伴う2点識別閾値の上昇が見られる。
Current Insights On Performing SurgicalNeurolysis/Decompression
総腓骨（腓骨）神経の減圧は、経験豊富な末梢神経外科医にとっては技術的に容易な手術ですが、経験の浅い外科医にとっては難しく危険な手術です。 下肢末梢神経手術の正式な訓練を受けていない外科医は、この手術を行うべきではありません。なぜなら、神経損傷による永久的な土踏まずの状態を引き起こす潜在的な合併症は、不幸な患者にとって悲惨なものだからです。 しかし、賢明な技術を提供できる訓練を受けた外科医にとっては、この手術は下肢の手術の中でも最も即効性があり、喜ばしいものの一つです。 どのような手術でも、患者の位置と切開の位置が成功の鍵となります。 特に総腓骨（腓骨）神経の減圧術ではその傾向が顕著です。 患者が仰臥位で膝を曲げた状態で、手術台の上に重りを置いて膝を固定するようにします。 切開する際、外科医は腓骨頚部のレベルをマークするが、これはBMIが正常な患者では容易に触知できる。 しかし、BMI値が高い患者さんでは、これを触知するのが難しい場合があります。 このような患者では、脚を伸ばした状態でこの解剖学的マーカーを触ることができる。 腓骨の骨性触知ができない非常に深刻な症例では、術中に透視を行うことができる。 ほとんどの患者はリラックスしているとき（全身麻酔のとき）に下肢を外転させる傾向があるので、手術台を術者から少しだけ傾けて、脚をより良い位置に保つことができる。 止血のためにはバイポーラ焼灼術の使用が必須であり、モノポーラ焼灼術で問題となる熱的神経損傷の可能性を回避することができます。 単極焼灼法では、どの程度の深さで熱損傷が発生するのかを知る方法がないため、外科医が「皮膚を切開するために好んで使用する」場合でも、この神経は真皮のわずか数ミリの深さに存在する可能性があります。 この神経がどのくらい表層にあるのかは、手術してみないとわかりません。 さらに、止血の観点から見て、外科医がバイポーラ焼灼術で十分に対処できないものはないので、モノポーラ焼灼術に伴う潜在的なリスクの必要性はありません。 下肢末梢神経手術でのモノポーラ焼灼術の使用は危険であり、標準的なケアを下回っている。 実際に皮膚を切開する前に、私はリドカインによる先制的な局所麻酔を行い、侵害受容の集中化の可能性を防ぐことを推奨します。 患者の形態にもよりますが、鈍的に剥離する皮下脂肪がほとんどない場合や、BMI値の高い患者では皮下脂肪が非常に厚く、手術が非常に困難になります。 次に、深部筋膜を確認し、神経そのものを含む下の組織から持ち上げます。 注意すべき点は、この組織面を通過すると、神経が脂肪球のように見えてしまうことです。 外科医はこの部分から何かを安全に切除することはできず、長年の閉塞感のために神経を周囲の脂肪から解放するためには鈍的な解剖を行うしかない。 糖尿病などの代謝性疾患のある患者では、この神経が皮下脂肪のように見えることがあります。 経験の浅い外科医は、この神経を脂肪腫と勘違いし、除去した後に間違いに気づくという悲しいこともありました。 このレベルで神経を描出した後、外科医は近位部の剥離を行い、膝窩の筋膜から神経を解放することができます。 外科医は指を使ってこの近位部を窩洞内で安全に剥離することができますが、運動神経を傷つける可能性が高いため、決して遠位部でこの操作を行ってはいけません。 実際には、長腓骨筋の下で外側のコンパートメントに向かっているため、神経の巻き込みは通常このレベルではない。 次のステップは、筋腹の表在性筋膜の筋切開を行い、筋を前方と内側に後退させることである。 これにより、神経が外側コンパートメントに入る前と後に見えるため、外科医は真の巻き込み部位をよく見ることができる。 この巻き込みのレベルでは、しばしば “砂時計 “状の変形がみられる。 この時点で、筋肉の下から出てくる運動枝にダメージを与えないように細心の注意を払って、神経の遠位部の神経剥離を行うことができます。 神経が外側のコンパートメントに入るところから内側に1～2cmの巻き込みがあることがありますが、完全な神経剥離を行うためにはこれを解除しなければなりません。 この時点で、神経の切除は基本的に完了しており、あとは残っている余分な筋膜を双極焼灼法で除去または収縮させるだけであるが、これは線維化を促進させるだけである。 外科医は、双極焼灼器を使ったり、組織を切除したりする際に、この組織を神経からできる限り持ち上げるように注意しなければならない。 皮膚の閉鎖には通常，4-0または5-0 Monocryl（Ethicon）などの皮内破断縫合糸と，術者が選択した5-0ナイロン縫合糸の両方を用いる。 局所麻酔が総腓骨神経に接触しないように、閉鎖前に皮膚辺縁部にブピバカイン（マルカイン）を注射することができます。
術後の管理について知っておくべきこと
患者さんは手術直後から完全に体重をかけることができ、その日のうちに適度な歩行を始めるように促す必要があります。 血腫の可能性を避けるために、最初の48時間は必要なところまでしか歩かないようにアドバイスします。 また、膝の曲げ伸ばしを繰り返し行うことを強く推奨します。 すべての下肢末梢神経の手術と同様に、神経は滑るように動く必要があります。 神経剥離後に患者を固定することほど、末梢神経手術の最終結果を破壊するものはありません。
まとめ
総腓骨（腓骨）神経の脱落はよくあることで、高度な運動機能の低下があって初めて気づくことが多いのですが、高度な疑念と臨床診断の鋭さを持つ経験豊富な医師の場合は例外です。 一見、関係のない症状を呈する患者は、この神経の閉塞の評価を必ず受けるべきである。なぜなら、医師はこの診断を見逃しがちだからである。 Barrett博士は、Midwestern University College of Health SciencesのArizona Podiatric Medical Programで非常勤教授を務めています。 また、アメリカ足部外科学会のフェローでもあります。 また、Barrett博士は、Association of Extremity Nerve Surgeonsのフェローであり、次期会長でもあります。 著者は、Pressure Specified Sensory Device（PSSD）を製造するSensory Management Services社の株主であることを公表している。 この記事は、出版社であるData Trace社の許可を得て、教科書「Practical Pain Management For The Lower Extremity Surgeon」（印刷中）の一章から抜粋しています。 参考文献 1. Campbell WW. 一般的な圧迫性および閉塞性神経障害の診断と管理。 Neurol Clin. 1997; 15(3):549-567. 2. Damarey B, Demondion X, Wavreille G, Pansini V, Balbi V, Cotten A. Imaging of the nerves of the knee region. Eur J Radiol. 2013; 82(1):27-37. 3. Anselmi SJ. 総腓腹筋神経の圧迫。 J Am Podiatr Med Assoc. 2006; 96(5):413-417. 4. Fabre T, Piton C, Andre D, Lasseur E, Durandeau A. 腓骨神経の陥入。 J Bone Joint Surg Am. 1998; 80(1):47-53. 5. Mont MA, Dellon AL, Chen F, Hungerford MW, Krackow KA, Hungerford DS. 腓骨神経麻痺の手術的治療。 J Bone Joint Surg Am. 1996; 78(6):863-869. 6. Colak T, Bamac B, Gonener A, Ozbek A, Budak F. ランナーとコントロールの間での下肢の神経伝導速度の比較。 J Sci Med Sport. 2005; 8(4):403-410. 7. Crotti FM, Carai A, Carai M, Sgaramella E, Sias W. 総腓骨神経の硬直枝の陥入。 Acta Neurochir Suppl. 2005; 92:69-70. 8. カナレST（編）。 Campbell’s Operative Orthopedics, ninth edition, Mosby, St.Louis, 1998. 9. Sidey JD. 弱い足首。 総腓骨筋の巻き込みによる神経障害の研究。 Br Med J. 1969; 3(5671):623-626. 10. 糖尿病性神経障害患者の慢性脛骨神経圧迫に対する除圧後の疼痛緩和または感覚回復の予測因子としてのTinel徴候の陽性。 J Reconstr Microsurg. 2012; 28(4):235-240. 11. Lee CH, Dellon AL. 糖尿病性および非糖尿病性ニューロパチーにおける減圧手術の結果を決定する上でのティネル徴候の予後能力. Ann Plast Surg. 2004; 53(6):523-527. 12. Ferreira M, Vieira, SAT, Carvalho, VF. PSSDを用いた潰瘍のある糖尿病性下肢とない下肢の感度の比較研究。 Acta Ortop Bras 2010; 18(2):71-74. 13. Tassler PL, Dellon AL. Pressure-Specified Sensory Deviceを使用した圧力知覚の測定と電気診断テストの相関性。 J Occup Environ Med. 1995; 37(7):862-866. 14. 14. Calvet JH, Dupin J, Winiecki H, Schwarz PE. ドイツの糖尿病外来における迅速、簡便、非侵襲的な方法による小線維神経障害の評価。 Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2013; 121(2):80-83. 15. Onde ME, Ozge A, Senol MG, et al. The sensitivity of clinical diagnosis methods in the diagnosis of diabetic neuropathy（糖尿病性神経障害の診断における臨床診断法の感度）. J Int Med Res. 2008; 36(1):63-70. 編集部注：更なる読み物として、Dr. Barrett’s DPM Blogs, Dr. BarrettのDPMブログ、http://tinyurl.com/lpjnrktの「Overcoming Podiatric Dogma On Neuromas And Peripheral Nerve Surgery」、http://tinyurl.com/lrqzer3の「Avoiding Crippling Cases Of Drop Foot With Early Diagnosis」、の「Peering Into The Crystal Ball: When Will The Podiatry Profession Shake Free Of Dogma When It Comes To Nerves?”