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Discussion

私たちの研究では、rRT-PCRによるインフルエンザAおよびBのRNA検出において、中途半端な大きさの鼻腔フロック付き綿棒を使用したHCWおよび患者の収集技術が同等であることを実証しました。 いずれの採取方法でも、全体の陽性率に大きな差はありませんでした。 患者から採取した検体とHCWから採取した検体では、観察されたrRT-PCRのCpsにわずかな差があったが、これは定性的な結果を変えるものではなかった。

我々の知る限りでは、呼吸器系ウイルスの分子検査において、患者の自己スワッブ法とHCWのスワッブ法を直接比較した研究は行われていません。 しかし、いくつかの研究では、小児患者を対象に、ヒトメタニューモウイルス、A型インフルエンザウイルス、B型インフルエンザウイルス、呼吸器シンシチアルウイルス、パラインフルエンザウイルス、アデノウイルスなどのウイルスを検査するために、親がみぞおちや鼻、喉の検体を採取することは、ワクチンの有効性研究やその他の地域に根ざした呼吸器ウイルス研究を行う上で、効率的で受け入れやすい方法であることが示されています10,11,14。 Espositoら14は、rRT-PCRによるインフルエンザ検出において、親が採取した正中鼻腔スワブと小児科医が採取したスワブを直接比較し、親が採取した手法が中程度の高い感度（89.3％）と高い特異性（97.7％）を示すことを示しました。 さらに、親が採取プロセスに直接関与することで、子供が中途半端な大きさの鼻腔フロック付き綿棒を受け入れやすくなることも示されました。

Espositoらと同様に、私たちも最近発売されたミッドタービネート鼻腔フロック綿棒を使用してサンプルを採取しました。 吸収性の高いレーヨン繊維を丈夫なアプリケータに巻き付けた従来の綿棒とは異なり、フロック綿棒にはサンプルを巻き込むための内部のマットレスコアがありません。 そのため、サンプル全体が表面近くに留まり、迅速かつ完全にテスト媒体に溶出します。 どちらの綿棒も直径は同じくらいです。 最近の研究では，鼻腔内綿棒は，鼻咽頭綿棒の半分の深さまでしか挿入されていないにもかかわらず，免疫蛍光抗体法や分子診断法による一般的な呼吸器系ウイルスの検出において，鼻腔内綿棒と比較して高い感度と特異性を示すことが示されている14,16-18。

この研究で使用した綿棒には、挿入の深さを示す安全カラーが付いており、2歳以下の子供向けの小児用バージョンもあります。

医療トレーニングを受けたことのない患者のサブセットでは、3つの不一致が見られました。 HCWによる採取で陽性、患者による採取で陰性となった2つのペアの検体は、どちらの患者も説明書を著しく守らなかったため、採取時に予想されたものでした。 このことは、インフルエンザウイルスの分子検査において、採取の質が重要であることを示しています。 もう1つのペアの検体は、患者からの採取では陽性であったが、HCWからの採取では陰性であった。

この研究の潜在的なバイアスは、参加者を鼻孔側で採取するように無作為化しなかったことです。

今回の研究では、鼻孔側での採取に無作為化しなかったことがバイアスになっている可能性があります。 また、本研究にはいくつかの限界がありました。 まず、本研究では、インフルエンザAに比べてインフルエンザBの感染者数が比較的少なかったが、採取方法がインフルエンザの種類別検出に影響するとは考えられない。 第二に、調査参加者のほとんどが白人であったため、社会経済的、教育的、人種的背景が異なるより広い集団に対して、この結果を一般化できない可能性がある。 第3に、本研究では鼻腔内綿棒を使用したため、鼻咽頭綿棒を使用しなければならない市販の分子システムに結果を外挿するには、さらなる検証研究が必要である。 最後に、本研究で観察されたように、検体中のウイルス量が少ないと、HCWと自己採取法の間で結果が異なることがあります。

今回の研究結果は、いくつかの実用的な意味を持っています。まず、患者収集戦略は、外来診療所や救急部（ED）で過ごす時間を短縮し、その結果、他の弱い立場の患者やHCWへのインフルエンザ暴露リスクを低減する可能性があります。 外来診療所や救急外来の待合室では、免疫力のある患者と免疫力のない患者が一緒にいることが多く、待ち時間が長くなるのが一般的なので、これはかなりのメリットだと考えています。 患者の保護は最優先事項であり、インフルエンザウイルスへの意図しない曝露を最小限に抑えることは、この検査方法の第一の目的である。 第二に、自己採取によって、より時間的に効率の良い検査方法が可能となり、インフルエンザ感染の早期診断と、時間的に余裕のある抗ウイルス治療の開始につながる可能性がある。 第3に、どの患者に検査を行うべきか、自己採取が適切な戦略かどうかを判断するトリアージ法と組み合わせれば、この戦略は、インフルエンザのピーク時に多忙な外来診療所や救急外来の負担を軽減することができる。 最後に、患者の収集は、大規模な疫学研究やワクチンの有効性に関する研究において、患者や親が収集することでコンプライアンスが向上する場合に有用である。 なお、この方法は、A型、B型インフルエンザ以外にも、呼吸器シンシチアルウイルス、パラインフルエンザウイルス、ライノウイルス、コロナウイルスなどの呼吸器系ウイルスの検出にも使用できる可能性がある。

自己採取の利点にもかかわらず、この技術を成功させるための潜在的な障壁に遭遇しました。

自己採取の利点にもかかわらず、この技術を成功させるための潜在的な障壁がありました。 したがって、自己採取プログラムでは、必要に応じてHCW採取のための代替手段を提供することが望ましい。 また、患者の中には、説明書を読んだり解釈したり、綿棒のパッケージを開けたりすることが困難な人もいることに注意することも重要です。 説明書を多言語で提供したり、開けやすいパッケージを用意することを検討すべきである。 絵入りの説明書は、文字の読めない患者、読解力の低い患者、子供、英語を母国語としない患者など、より多くの患者に対応できるように作成されています。

診察室やEDでの受診に代わる自己採取は、複雑な病気や重篤な疾患のリスク要因を持つ患者など、すべての患者に適切ではありません。 また、検査結果にかかわらず治療が行われる場合には、ILIを発症したすべての患者を検査することは有益ではないかもしれません。 しかし、インフルエンザを診断することで、適切な早期治療において不必要な抗菌療法を避けることができます。

私たちの経験に基づいて、私たちは、患者が採取した鼻腔ぬぐい液を構造化したシステムを提供することで、「個別化された患者ケア」のモデルを提案します（図2）。 患者はまず、訓練を受けたHCWが標準化されたトリアージ質問票を用いて電話でスクリーニングを行い、リスク要因と疾患の重症度の評価に基づいて、自己採取がその患者にとって適切かどうかを判断することができます。 検査結果によって治療方針の決定が左右されない場合は、検査は必要ないかもしれません。 患者が自己採取に適している場合、患者または介護者は、地域に根ざした診療所、薬局、ドライブスルー施設、さらには専用の自動販売機など、簡単にアクセスできる場所で説明書付きの綿棒キットを入手する選択肢を提供する。 患者さんが自分で検体を採取することに抵抗がある場合には、診察を受けることもできます。 自己採取後、患者さんや介護者の方は、検査にかかる時間を最大限に短縮できるように設計された便利な場所に綿棒を持ち込みます。 検査後、検査結果は、患者または医療従事者（プライマリーケア医、ナースプラクティショナー、フィジシャンアシスタント）に伝えられ、彼らはさらなる指示を与え、治療が適切かどうかを決定することができる。 私たちの施設では、医療従事者がオセルタミビルの処方箋を作成し、患者の綿棒検体と一緒に検査室に送ることができる15。もし検査結果がインフルエンザ陽性であれば、検査室は処方箋を患者の薬局にファックスする。 検査結果がインフルエンザ陽性であれば、検査室から患者の薬局に処方箋がファックスされ、検査結果が陰性であれば、処方箋はファックスされない。 これにより、処方箋と検査結果の陽性を結びつけ、不必要な薬の使用を避けることができる。 患者は、登録された電話番号に電話して、患者固有の識別番号を伝えることで、検査結果を得ることができる。 検査結果が陽性であったために処方箋が薬局に送られてきたことを、自動電話サービスが患者に知らせる。 このシステムは、臨床現場や患者のニーズに合わせて、さらに改良を加えることが可能である。 この方法は、当院でも長年にわたり、溶連菌性咽頭炎が疑われる患者のA群溶血性レンサ球菌の検出に用いられてきました19

インフルエンザポリメラーゼ連鎖反応アッセイのための、患者が採取したミッドタービナス鼻腔スワブのモデルを提案。 インフルエンザ様疾患（A）により、患者はナーストリアージセンター（B）に電話をし、看護師が標準化された電話アンケートにより患者の状態を評価します。 患者は、診察の代わりに鼻腔ぬぐい液を自分で採取する機会を与えられる。 オセルタミビルの処方箋が作成され、綿棒キットと一緒に置かれます。 患者または介護者は、アクセスしやすい場所から綿棒キットを入手し（C）、書面による指示に従って中鼻腔用の綿棒を使用してサンプルを採取する（D）。 その後、綿棒はポリメラーゼ連鎖反応測定のために、あらかじめ記入された処方箋と一緒に臨床微生物学研究所に届けられます（E）。 綿棒がインフルエンザに陽性の場合，処方箋は患者の薬局に送られる。

臨床的な利点に加えて、患者の自己採取は、医療システムと患者のコスト負担を軽減する可能性があります。 私たちの施設では、合併症のないILIのためにEDを受診すると、医療システムには外来診察の約1.8倍のコストがかかり、さらにエクスプレス・ケア・クリニックを受診すると4倍のコストがかかります。 これに対して、正看護師との10分間の電話で発生する給与および間接費は、エクスプレス・ケア・クリニックへの受診の5倍のコストとなります。 したがって、ナース・トリアージ・モデルを使用すると、医療システムにかかるコストが大幅に削減されます。 患者への請求も同様に減少することが期待されます。