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運動障害と関連する筋骨格

筋骨格は運動障害には分類されないが、概念的には異常な動きである。

小脳髄質変性症3型（Machado-Joseph病、SCA3）は、CAGトリヌクレオチドの不安定な拡大に関連する常染色体優性疾患であり、痙攣、筋行、筋萎縮を伴うことが多い17。

SCA 3の50例のシリーズにおいて、Franceら18は、患者の半数に筋痙攣を観察し、その多くは顔面領域に見られました。 従来の筋電図では、41例に潜在的な筋収縮が認められた。

金井と桑原は、SCA3では痙攣・筋痙攣の重症度が末梢軸索の興奮度と相関しているとし19、電位の出現は隣接軸索の末梢の枯渇と関連しており、部分的に変性した筋肉の再支配のために残存する運動ニューロンの発芽が試みられていることを示唆している。 また、小脳変性症の中で、運動失調に筋収縮を伴うものにSCA36がある。 SCA36は、小林らによって最近日本人家族の間で報告されたもので、NOP56遺伝子の第1イントロンにある6塩基のGGCCTGリピートが増加することを特徴としています20

池田ら21は、18人のSCA36患者のほとんどが舌に筋萎縮と筋節を生じ、半数以上の患者で体幹と四肢にも影響を受けていることを明らかにしました。 彼らは、electroneuromyography（ENMG）を用いて下部運動ニューロンの病変を検出しました。 同じ時期に、García-Muriasら22は、スペインのガリシア地方に住む2つの家族のSCA36を報告した。 しかし、観察された表現型は日本のものとは異なり、小脳症候群、感音性難聴、舌の（小さな）筋萎縮に加えて、筋収縮や筋無力症のような運動制限を伴う状態で発生していた。 Ariasらの以前の記述によると、ガリシアのDeath Coast村でそのような症例が発見された17世紀以降、SCAはスペインに存在しています。

ある状況では、筋電図はパーキンソン病と関連しています。

ある種の状況では、筋電図はパーキンソニズムと関連していますが、多系統萎縮症(MSA)と呼ばれる非典型的な形態のパーキンソニズムとの関連性が強調されている症例の報告はほとんどありません。

Montagnaら24は、Shy-Drager症候群の5つの症例における筋骨格と筋萎縮を報告しています。

2008年、Luoら25は、筋力低下、筋萎縮、筋節、振戦、小脳症候群を呈していた68歳の男性の症例を報告した。 ENMGは、MSAの一種である脊髄性筋萎縮症（SMA）および乏突起小脳萎縮症（OPCA）と一致しており、MRIの結果でも確認されました。 この患者の家族には他の症例がなかったため、著者らは本症例を、散発性OPCAを伴うSMAの最初の症例と報告した。 26

町田ら27は，剖検で多系統の変性が認められた散発性筋萎縮性側索硬化症の1例を報告した。 発症から1年後に死亡した48歳の男性は，筋萎縮，体各部の筋力低下と筋節の形成，四肢の運動失調と深部腱反射の亢進に加え，硬直と振戦を認めた。 剖検の結果、上下の運動ニューロン、黒質、歯状核、青斑核の変性が認められました。 しかし、この関連性は、少なくとも2つの側面の存在を考慮する必要があります。 筋痙攣とパーキンソン病の区別は、臨床現場では必ずしも容易ではありません。

錐体部の損傷が非常に激しく、黒質の重度の障害に起因する場合であっても、可塑的な高緊張を確認することができないことがあります28。 もう一つの側面は、エル・エスコリアル改訂版のような筋萎縮性側索硬化症の診断に関する優れたコンセンサスや、英国パーキンソン病協会のブレインバンクに見られるようなパーキンソン病に類似した疾患に対する官僚的な解釈である29,30

このようなガイドラインを不正確に読むと、これらの基準との一貫性がないために、異なる症例が排除されることがある。 その結果、古典的でない症例の研究や報告が不足している。 上下両運動ニューロンの病変の兆候とパーキンソン症候群の共存に関する最初の文献は、ほぼ1世紀前にさかのぼる。 1923年、van Bertrandとvan Bogaertは、ALS患者の大脳基底核の病理学的病変を報告しました。 1926年には、Alajouanineがシャルコー病のまれな症例に運動障害があることを報告しました。 さらに最近の研究では、実験動物（スーパーオキシドディスムターゼ-GH1を導入したトランスジェニックマウス）を用いて、脳シンチグラフィーとドパミン神経伝達の評価から、これらの疾患の関連性が確認されています28。パーキンソニズム、筋痙攣、筋萎縮などの症状が重なることから、散発性または遺伝性のさまざまな名称の症候群が報告されています。 パーキンソニズムの症状と徴候（通常、徐脈性運動と軸索硬直）は、ALS患者の5～17％に見られ、レボドパの使用に対する反応が悪いことが多い。 これらの患者では、脳シンチグラフィで線条体のドーパミン機能の低下が認められ、神経病理学的研究では黒質と淡蒼球の神経細胞の減少が明らかにされています32。El Escorial基準に基づき、ALSと錐体外路症状が並行して発症する場合、ALS-Plus症候群とALS Mimic症候群に分類されます29。

Parkらは、パーキンソン症状と上下の運動ニューロンへのびまん性かつ進行性の病変を示した2人の患者の後頭葉で、ドーパミンの輸送が減少していることを発見した33。 両者とも、徐脈、硬直、振戦が非対称的にみられ、レボドパとドパミンアゴニストに反応した。 両者とも、両側の錐体路徴候とびまん性筋行を伴う筋萎縮を示した。 一方ではALSの徴候がPDの徴候に先行していたが、他方ではその逆であった。 また、著者らは、黒質経路のシナプス前の機能障害によるドーパミン輸送量の減少が、パーキンソン症状よりも対側の線条体で顕著であることに注目し、このような症例をパーキンソニズムを伴うALS（ALS-D）として報告した。 最近の多施設共同研究31では、ALS患者6,471人、対照者7668人、PD患者3146人を評価し、ALS患者のアンジオゲニンの遺伝子変異とPDの徴候との間に相関関係があること、また、ALS患者の親族でこれらの変異があるとPD発症のリスクが高まることがわかった。 著者らは、これらの変異が、ALSの神経変性過程とPDの間に関連しているはずだと考えている。 Brait、Fahn、Shwartzは、珍しい病気を示した3人の患者について述べている34。彼らには、他の神経学的徴候や症状がないにもかかわらず、レボドパに持続するPDに一致する症状や兆候の発生と、その後（数ヶ月から2年後）のALSの発症が観察された。 Gilbert氏、Fahn氏、Mitsumoto氏、Rowland氏は、コロンビア大学のDivision of Movement Disordersデータベースで記録された5500例のパーキンソニズムのデータをレビューし、コロンビア大学のMDA/ALS研究センターのデータと比較した3。検索ワードとして、パーキンソニズムと上部運動ニューロン（UMN）、下部運動ニューロン（LMN）の機能障害、またはその両方を使用した。 25人の患者が特定された。 Lewis P. Rowald教授の治療を受けた2名の患者が追加されました。 これらの27例のうち、7例は当初の記述とはわずかに異なるものの、著者らがBrait-Fahn病と呼んだALS-pの形態であったが、3例では認知障害、1例では小脳の変化が見られた。 また、ALSを合併した前頭側頭型認知症が4例、ALSを合併した多系統萎縮症が6例、UMN障害を伴うか伴わないかにかかわらずLMNの病変の徴候を伴うパーキンソニズムを発症した遺伝性痙性対麻痺の可能性が3例ありました。 著者らは、これらの患者のうち、何人の筋骨格が評価されたかについては明らかにしていないが、筋骨格は下部運動ニューロンの機能不全、筋萎縮および／または筋骨格の兆候と考えられていることは事実である。 パーキンソニズムとLMN徴候の両方を有する23例のうち、11例はレボドパの使用により改善を示した。 Mannoら(32)は、進行性のパーキンソン症状と徴候がALSの出現に先行したBrait-Fahn-Schwartz病の2例を報告した。

これらの患者では、1231-Ioflupane分析によるSPECTで、両側の線条体の取り込み低下が認められ、SOD1、TDP-43、C9orf 72、FUS、アンギオジェニン、Park-1、Park-2-Park、Park-6 7(DJ-1)変異の遺伝子スクリーニングは陰性であった。

Annesiら35は、南イタリアに住むDJ-1遺伝子にダブルホモ接合の突然変異を持つ家族を紹介し、やや複雑な表現型を示した。 そのうち2人の患者では、筋萎縮とびまん性筋膜炎に加え、両側のピラミダル、徐動、安静時振戦、硬直が共存していた。 中には認知症の患者もいました。 運動ニューロン疾患とパーキンソニズムの出現順序は両症例で異なっていた。 著者らはこれらの症例をEarly Onset Parkinson disease (EOPD)/ALSと名付けた。 また、神経筋緊張症の中には、不随意運動と筋収縮が共存する症例があります。 このグループの特徴は、筋弛緩の失敗と継続的な筋線維の活動が起こることです。 最もよく知られているのはアイザック症候群です。 このまれな症候群には、腫瘍性疾患、免疫介在性疾患（副腫瘍性疾患を含む）、遺伝性疾患、変性疾患など、いくつかの原因があります。 さらに、抗体によって損傷された電圧依存性カリウムチャネル機能（VGKC）の喪失によるカヌロパチーとも呼ばれています。 VGKCの機能低下により、末梢神経の興奮が亢進し、その結果、筋繊維の活動が持続する。

電気生理検査では、針検査中に運動単位電位の自発的な放電が検出され、これが全身性のミオキミアや神経性の放電として現れます。

中枢神経系の亢進（精神錯乱、精神障害、幻覚、不眠、ミオクローヌス）と末梢症状（神経筋痛）が共存する、さらに珍しい神経筋痛であるモルバン症候群（モルバン線維性舞踏病）では、筋原性と運動障害の組み合わせは議論の余地があります。 報告は少ないです。 Deymeerら36は胸腺腫に関連したMorvan症候群の1例で筋骨格と振戦を記述しているが、Iraniら37はMorvanの29例のシリーズ（11例は胸腺腫を顕在化）でどの患者にも筋骨格を言及していない。