PMC

DISCUSSION

偶発的に摂取された異物はよくある問題です。 ほとんどのIFBは、消化管を何事もなく通過し、1週間以内に便中に排泄される。 異物の摂取は一般的に小児期に起こりますが、成人にも見られることがあります。 成人では、アルコール依存症の人、入れ歯を使用している高齢者、薬物乱用者、囚人、精神障害や学習障害のある人、早食いの習慣がある人、小さな鋭利なものを口に含む傾向のある大工や裁縫師などの労働者に多く見られます。 また、高齢者は入れ歯の使用が困難で、口蓋の感覚が低下しているため、FBを誤飲しやすいと考えられます。 通常、患者は異物を摂取したことを覚えておらず、異物は通常、放射線画像検査、手術中、または手術標本の病理検査で発見される。 今回発表された患者は2人とも、FBを摂取したことを覚えていなかった。 1例目は入れ歯を装着していた高齢者で、合併症もあったが、2例目は若い女性で、精神的にも肉体的にも既往症はなかった。

米国消化器内視鏡学会では、IFBを以下のように分類しています。 (1)食物ボーラスの衝突、通常は肉類、(2)コインなどの鈍器、(3)爪楊枝などの6～10cm以上の長尺物、(4)魚の骨や小骨などの先の尖った物、(5)ディスク電池、(6)プラスチックやラテックスに包まれた麻薬のパック。 IFBの種類は、地域性や食習慣によって異なります。 例えば、魚の骨の摂取は東欧諸国で多く見られ、肉のボーラスインパクションは西欧諸国で多く見られる。 最も一般的なIFBは、魚の骨、骨片、野菜のベゾアールや爪楊枝などの食品やその部品です。 摂取された骨は通常、1週間以内に消化されるか、何事もなく消化管を通過しますが、まれに誤飲、穿孔、閉塞などの合併症が起こることがあります。 消化管穿孔は全患者の1％未満で発生します。 穿孔の可能性は、飲み込んだ物の長さと鋭さに関連しています。 鋭利な骨、魚や鶏の骨を飲み込むと、腸管穿孔や腹膜炎を起こす可能性があります。 Gohらは、消化管穿孔の原因となった異物のほとんどは、魚の骨、鶏の骨、骨片、貝殻など、食品由来のものであったと述べています。 また、IFBに関する別の研究では、消化管穿孔の原因となる異物として、魚の骨が最も頻繁に遭遇することがわかりました。 文化や宗教によっては、魚のすべての部位を食べることが好まれるため、魚の骨の摂取とそれに関連する合併症はこれらの人々によく見られます。 鶏の骨を原因とするGI穿孔はあまり報告されていない。

腸管穿孔は腸管のどの部分でも起こりうるが、最も多い部位は回腸嚢部や直腸シグモイド接合部のような、急性の角部や生理的狭窄部であるとされる。 83%の症例で回腸が穿孔部位であったと報告されている。 Gohらは、腹腔内穿孔の最も一般的な部位を、38.6%の末端回腸と記録している。 空腸への穿孔は頻度が低く、その発生率は約14.3%である。 穿孔やその他の合併症の素因となるのは、腸疾患、癒着、憩室疾患、炎症性腸疾患、腸腫瘍、腹壁ヘルニア、腸の盲ループなどである。 Glassonらは、鶏の骨が原因でS状結腸が穿孔した症例を報告している。 Akhtarらは、鶏の骨が原因で腸管穿孔を起こした3例を報告しており、2例はヘルニア、もう1例は憩室炎でした。

私たちの症例では、腸や腹部の疾患はありませんでしたが、時々便秘になると言っていました。 腸管穿孔は、腹腔内膿瘍、肛門瘻や直腸膿瘍、結腸瘻、結腸静脈瘻、直腸皮瘻、急性腹症など、さまざまな臨床症状を呈します。 文献に報告されている非常に興味深い臨床症状は大動脈瘻である。 一般的に肛門や直腸のFBは経肛門的に関与し、肛門痛の原因となる可能性がありますが、魚の骨を摂取した場合、肛門周囲の膿瘍、肛門瘻、激しい肛門痛を引き起こすことが報告されています。 Adufullは、鶏の骨や肉の骨の断片を摂取した場合も、肛門痛、膿瘍形成、肛門瘻を引き起こす可能性があると報告しています。

IFBは通常、非特異的な症状を呈し、患者には異なる臨床症状が現れる。 腹痛が最も一般的な訴えで（95％）、次いで発熱（81％）、限局性腹膜炎（39％）となっています。 その他の症状としては、吐き気、嘔吐、血便、メレナなどがあります。 腸管穿孔や急性外科的腹部は、急性虫垂炎、憩室炎、穿孔性消化性潰瘍など、外科的腹部疾患の原因となる他の疾患と誤診される可能性があります。 術前診断で最も多いのは、原因不明の急性腹症です。 胃、十二指腸、大腸の穿孔は、腹部の腫瘤や膿瘍など、より慢性的な事象として現れることがある。

私たちの1例目は急性腹痛、2例目は激しい肛門痛、特に排便時の痛みを訴えました。 一般に、画像診断法では特定の画像は検出されません。 気腹による遊離ガス、腹腔液の貯留、腸閉塞によるガス・流体レベル、あるいは鶏骨像などが術前診断を容易にします。

遊離ガスは腹部X線ではほとんど検出されず、穿孔を起こした症例の20％にしか認められませんでした。 研究によると、摂取した魚の骨の放射線不透過性の程度は、魚の種類によって異なる。 魚骨を摂取した358人の患者を対象としたプロスペクティブ・スタディでは、単純X線撮影の感度はわずか32％でした。

超音波は、魚骨や爪楊枝のような放射線不透過性のFBであっても、その高い反射率と変化する後方シャドウイングに基づいて検出することができます。

超音波は、魚の骨や爪楊枝のように放射線を通さないものでも、高い反射率と変化する後方の影によって検出することができる。

腹部CTスキャンは、腸閉塞、気腹、腸壁の肥厚や異物など、より詳細な情報を検出することができます。 Gohらは、魚骨穿孔を起こした7人の患者の研究で、7つのオリジナルの放射線報告書のうち5つで正しい診断がなされたと報告している。

今回の報告では、1例目の腹部X線検査は正常と評価され、超音波検査とCTスキャンでは腹腔内液が確認されただけで、術前評価は非診断的でした。 しかし、術後のCT検査では、回腸末端部に放射線不透過性の病変が検出されました。 2例目は、X線検査ではX線不透過性のFBやその他の腹腔内合併症の発見が不十分であったため、X線検査を行わなかった。 我々は画像診断法としてCTスキャンのみを好んだ。

消化管内に複雑に取り込まれたFBのうち、外科的手術が必要となるのは1%程度で、10～20%は内視鏡などの非手術的方法で摘出に成功しています。 肛門部の異物であれば、直腸粘膜鏡やデジタルカメラで容易に除去できる。 渡辺らはS状結腸壁に刺さった魚の骨をS状結腸鏡で検出し、S状結腸鏡用スネアで摘出しています。

近年、腹腔内異物や腔内異物の摘出に腹腔鏡が用いられるようになり、成功しています。 腹腔鏡は開腹手術に比べて低侵襲であるため、FB除去には適していると考えられる。 Hurらは、鋭利な骨が腸管を貫通して腹膜炎を起こした2例を報告しており、腹腔鏡で骨の除去に成功している。 手術治療は、FBの除去と腹膜洗浄が基本である。 穿孔の解剖学的位置やその他の臨床病理学的所見に応じて、穿孔した腸管分節の一次縫合、腸管切除、ハートマン手術など、適切な外科的介入を決定する。 また、外科的治療に加えて、抗生物質の投与も必要である。 一般的に、外科医は切除を好む。一次縫合を行うことは文献上稀である。 腹壁ヘルニア、憩室炎、S状結腸腫瘍などの外科的疾患を伴っている場合には、適切な治療を行う。

FBが原因で肛門周囲の瘻孔や膿瘍、大腸の瘻孔が生じた場合、FBを切除した後、膿瘍を排出し、瘻孔を手術することができる。 Adufulはまた、飲み込んだ骨が肛門痛や肛門瘻を引き起こした2例を報告しています。

私たちの最初の症例は、急性外科的腹部でした。彼女は心臓、呼吸器、腎臓の障害を持つ高齢の患者でした。 麻酔科医は、アメリカ麻酔科学会（ASA）の分類であるASA-4を用いて患者を評価したため、短時間で手術ができ、よく知られた方法である開腹手術が好まれました。 腹腔鏡手術は、技術的な条件から好まれなかった。 手術中、骨片による回腸の穿孔と腹腔内のびまん性膿性液が観察された。 この症例は一次修復には適しておらず、吻合にはリスクがあると考え、切除と末端の回腸切開を行いました。

骨片を摂取したことによる合併症は一般的ではなく、術前診断は依然として困難である。 患者の病歴は誤解を招く恐れがあり、臨床症状も特異的ではありません。 腸内で異なる臨床症状を呈することもあります。 摂取された骨片は、空腸から肛門縁までのあらゆる部位で腸穿孔、閉塞、瘻孔形成を引き起こす可能性がある。 経験豊富な臨床医は、早食いや高齢者の義歯使用など、いくつかの素因がある場合には、このような状態を疑い、様々な外科的選択肢を検討すべきである。