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Case presentation

慢性痛風関節炎の既知の症例である39歳の男性患者が、左肘伸側に18×10cmの巨大な腫れを訴えて整形外科クリニックを訪れました。 発症時には、発熱やその他の体質的な症状はありませんでした。

身体検査では、腫れの上の皮膚は張りがあり、静脈の隆起と表層の潰瘍を伴う光沢がありました（図（図11））。

潰瘍からはカルキのような白い分泌物がありました。

神経血管障害はなく、痛みのない肘関節の完全な可動域がありました。 患者は右ピンナ、両側の手、足首、両足に複数の小さな腫れを認めました。

血液学的検査では、血清尿酸値が11mg/dl、赤血球沈降速度が38mm/時、高感度CRPが44.92mg/lと高値を示しました。 左肘のX線写真では、石灰化を伴う巨大な軟部組織の影が見られた（図（図22））。

両側の手、足首、足のX線写真では、指骨に同様の軟部組織の影があり、関節周囲に打ち抜かれたびらんが見られました（図(Figure)33）。

直接細針吸引細胞診を行ったところ、左肘の腫れからは血液の混じった褐色の物質が、右人差し指の腫れからは白っぽいチョーク状の物質が検出されました。 顕微鏡検査では、両部位の塗抹標本に類似した細胞学的物質が認められ、ふわふわとした、あるいは無定形の汚れた背景の中に、多数の散在した、分岐していない針状の尿酸塩結晶の集合体が見られた。

この患者は当初、食事制限、多量の水分補給、抗炎症薬とアロプリノール100mgを1日3回服用する薬物療法を3ヵ月間行いました。

インフォームドコンセントの後、患者は巨大な左肘のトピーの外科的切除を計画した。

インフォームド・コンセントを得た後、左肘局所の腫瘤を切除するための手術が計画されました。患者は全身麻酔で右横向きに寝かされ、標準的な後方アプローチで腫瘤の一括切除が行われました。 切除された約1.5kgの腫瘤は病理組織学的検査に送られ、余分な皮膚の縁を切除した後に傷口を閉じました（図（図44））。

検体からの滲出物の刷り込み塗抹により、負に複屈折した針状の尿酸ナトリウム結晶を伴う痛風トピーが確認された（図(Figure55)）。

軟部組織標本の肉眼検査では、皮膚に覆われた16x16x8cmの球状の腫瘤があり、潰瘍の領域もあった。 切開すると、白っぽいカルキの付着した厚いペースト状の茶褐色の物質が観察された。 顕微鏡で見ると、皮膚には過角化、偏角化が見られ、真皮には急性炎症性滲出液、結晶沈着物、フィブリンに覆われた潰瘍があり、血管周囲には高密度のリンパ球浸潤が見られました。 真皮と線維膠原性領域内の広範な結晶沈着（主に針状結晶が束になって存在）とそれに伴う石灰化は、多核巨細胞反応と慢性炎症細胞を伴っていた。 これらの特徴は尿酸塩関節症と一致していた（図（図66））。

術後、傷は問題なく治癒し、2年後の最終フォローアップでは、神経血管障害もなく、完全な可動域が得られました（図（図77））