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昨年初めの特に暑い日の午後、インドのバンガロールにある公立神経病院、National Institute of Mental Health and Neurosciences (NIMHANS)の救急窓口に、裸足でボロボロの服を着た一組の夫婦が入ってきました。

その子は狂犬病脳炎と診断されましたが、1ヶ月前に野良犬に噛まれて発症し、治療を受けていなかったようです。 狂犬病と診断された子供は、1ヶ月前に野良犬に噛まれて発症したもので、治療を受けていませんでした。 その子は入院後2時間で亡くなってしまいました。 しかし、幼い子供の遺体を引き取る人は誰もいなかった。両親は慎重に病院を出て行ってしまい、行方が分からなくなってしまったのだ。

死んだ子供を火葬する費用は、他の飢えた人たちに食べさせるために使った方が良いでしょう。これがインドの多くの母親が直面している厳しい現実であり、貧困によって悲しみが麻痺しています。

狂犬病は致命的な病気ですが、適切な時期に適切な曝露後予防（PEP）を行えばほぼ100％予防できます。インドでは毎年約2万人が死亡しており、世界の狂犬病による死亡者数61,000人のほぼ3分の1を占めています。

このような悲劇的な死が起こり続けているのは、主に被害者の大半が狂犬病ワクチンの接種を受けておらず、また接種を受けたとしても全コースを完了していない人が少数いるためである。 さらに、狂犬病免疫グロブリン（RIG）の使用率が非常に低い。 このようにPEPが著しく遅れているのは、動物に咬まれた場合の潜在的な重大性と迅速なPEPの必要性について、地域社会や医療従事者の間で認識が不足していることや、特にプライマリーヘルスケア施設において抗狂犬病ワクチンやRIGの供給が不定期であることが原因と考えられる。 さらに、犬に噛まれた被害者の中には、PEPにかかる費用を捻出できない人や、土着の治療法に頼る人もいる。

インドにおける狂犬病シナリオの悲惨な状況の一方で、最近、信じられないような逆説的な発見があった。 2002年に狂犬病から部分的に回復した1例が報告された以外は、2010年まではほとんど前例がなかったのである。 狂犬病からの生還が極めて稀であることは周知の事実であり、世界的に見ても狂犬病からの生還者は約15人しか報告されていない。 実際、私たちは何十年も前に医学生として狂犬病診断の基本原則を身につけた。 “

WHOの狂犬病研究協力センターであるバンガロールのNIMHANSの神経生物学研究室では、インド全土の臨床的に狂犬病が疑われる症例からサンプルを受け取り、診断確認を行っている。 2010年以降に報告された6名の生存者に加えて、3年間（2012年～2014年）で6名の患者が発症後2週間～3ヶ月の長期生存をしていることが報告されている。これは狂犬病の犠牲者では珍しく、臨床症状が出てから死亡するまでの平均間隔は激発性狂犬病で5.7日、麻痺性狂犬病で11日と報告されている。

最近インドで人の狂犬病生存者が異常に増加している理由は何でしょうか？

インドでは、社会経済的に恵まれない人々にとって唯一の選択肢である公的医療機関が、特に農村部では不足していることがありますが、それとは正反対に、ここ10年ほどの間に、世界レベルの医療を提供するいくつかの民間および一部の公的医療機関がインドで認められるようになりました。 メディカルツーリズムの拠点であるだけでなく、これらの高度な医療施設は、経済的に安定していて健康保険に加入しているインド国民のかなりの層が利用できます。 優れた集中治療施設へのアクセスと、支持療法を併用した積極的な管理方法が、最近のインドにおけるヒト狂犬病症例の生存期間を延長させた最も重要な要因の一つであると考えられる。 これらの患者の中には非典型的な臨床症状を呈していたものもあり、死後診断施設の利用可能性や、治療を担当した医師が検査室での確認を得ようと努力したことも重要な役割を果たしたと考えられる。

残念ながら、「生存」は必ずしも「回復」と同義ではなく、インドで報告されたヒトの生存者のうち、1人を除いて全員が機能的に悪い結果を残しており、家族に深刻な長期的影響を与える悲劇的な出来事である。 したがって、医師や介護者は、狂犬病と診断された患者を「治療するか、しないか」という苦しいジレンマに直面している。 ほとんどの公立病院では、完全に回復する可能性が統計的にごくわずかな狂犬病患者に対して、すでに限られた資源から支出を正当化することはできず、医学的、倫理的、法的、社会的、経済的にいくつかの課題を抱えている。

しかしながら、過去数十年間の医学の目覚ましい進歩によって十分に明らかなように、現在の医療結果は将来の医療結果を予測するものではない。 インドの狂犬病患者のほとんどが機能的に悲惨な結果を出しているからといって、貴重な人命を救うための進歩を麻痺させるべきではない。

現在、狂犬病の疑いがある患者のほとんどは、国営の「隔離病院」に紹介されています。 インドの資源の乏しい環境では、積極的な治療を行う可能性のある候補者を段階的にトリアージし、高度な医療設備を備えた三次公立病院に紹介することを実践すべきである。すなわち、若くて免疫力のある人で、ワクチン接種歴があり、狂犬病が早期に発症し、CSFおよび血清中に中和抗体があり、治療開始時に軽度の神経症状を呈している生存者の可能性が最も高い対象者に努力を集中させるべきである。 さらに、インドでヒト狂犬病の管理を行っている医療機関は、新しい有望な抗ウイルス剤や生物学的製剤を用いた臨床試験を奨励し、研究者に新しい治療戦略の探求を促すべきである。

さらに重要なことは、狂犬病の治療と管理に焦点を当てることで、紛れもなくヒト狂犬病の「予防」という中核的な目的から目をそらしてはならないということです。

少なくとも最も脆弱な集団である子どもたちへの定期的な曝露前予防接種を検討すべきであるが、ヒト狂犬病の死亡のほとんどがPEPの欠如により発生していることが知られている国では、とんでもないことに聞こえるかもしれない。 WHOも世界的にRIGが決定的に不足していると報告しています。 これは、いくつかの理由により、馬用RIGもヒト用RIGも限られた量しか製造できないためである。 インドでは、ヒト用RIGの製造コストが高いため、馬用RIGのみが国内で製造されています。 最近では、RIGと同等以上の効力を持つヒトモノクローナル抗体の製造と評価が様々な研究や臨床試験で報告されており、PEPのコストを大幅に削減できる有望な代替品であることがわかっています。

ワクチンの不足に対処するために、インドは近代的な細胞培養ワクチンの国内生産を拡大する必要があります。 さらに重要なことは、PEPのコストを大幅に削減できる皮内接種を、様々な州のより多くの地域に拡大することです。 そのためには、医療スタッフや看護スタッフにこの技術のトレーニングを行う必要があります。

狂犬病による死亡例は散発的であり、悲しいことに、流行や勃発のような重大な注目を集めることはありませんでした。これが、狂犬病がインドで重大な死亡率を引き起こし続けているにもかかわらず、無視され続けている理由の一つです。 しかし最近、インド政府の保健家族福祉省は、第12次5ヵ年計画の下で、動物と人間の両方を対象とした国家狂犬病対策プログラムを開始した。 人間の悲惨な死を防ぐためには、一般市民や医療従事者の間で狂犬病とPEPに関する認識を高めることが最重要課題である。