Practical Peds: 子供の腹部膨満感

子供は9歳の女の子です。 4～5日前からゆるい便を伴う嘔吐が続いています。 何度か小児科を受診しましたが、透明な液体以上のものは出てこないようです。 両親は彼女が脱水症状になっているのではないかと心配しています。 微熱が続いていましたが、今夜は102℃まで上昇したため、両親が来院しました。 この1日ほどは横になっていて、確かに排尿量は少なく、腹痛も訴えていました。

彼女の過去の病歴は、特に目立ったものはありません。 これまでに外科的な処置を受けたことはありません。 発熱時に解熱剤以外の薬を服用したこともありません。 家族の中で病気になった人はいませんが、学校のクラスメートの何人かは嘔吐しています（当然ですね）。

一見して、彼女は病気のように見えますが、毒性はありません。 目はやや窪んでいて、粘膜は粘着性があり、舌はコーティングされています。 CRは約2秒です。 発熱は39.1で、やや頻脈です。 腹部を見るまでは、他の検査項目は目立たない。 腹部は軽度の膨満感があり、鼓膜音が小さくなっています。 下腹部にはびまん性の、限局性のない痛みがあります。 お腹は柔らかく、ガードやリバウンドはありませんが、深く押されるのを嫌がります。

OK、あなたは最初の評価を終えました。 あなたの患者は脱水症状で、お腹が膨らんでいて、やや柔らかく、熱があります。 これは胃腸炎の可能性がありますが、今晩ずっと診ていた他の子供たちよりも少し具合が悪そうです。 もちろん、輸液とゾフランを処方します。 しかし、それに加えて、閉塞やイレウスがないかどうかを調べるために、いくつかの検査結果と腹部の映像を追加しました。

あなたは忙しくなり、他の患者に移っていきます。 1時間ほどで検査結果が戻ってきました。 アミラーゼとリパーゼは正常です。 尿は濃縮されており、ケトン体を含んでいます。これは数日間の貧しい食事からくるものと思われますが、感染の証拠はありません。 白血球数は18,000で、左にシフトしています。 輸液と制吐剤の効果はあまり感じられません。 あなたは彼女のフィルムをチェックするために放射線科に立ち寄りました。

ここで興味深いことに、この子は小腸閉塞を起こしているように見えます。 ループが拡張し、空気と液体のレベルが高いのです。 これは、胃腸炎で起こる典型的なイレウスのようには見えません。 大腸は膨張していません。 いや、小腸が拡張していますね。

腸が閉塞すると、閉塞部の遠位にあるガスは数時間以内に排出され、遠位には空気のない領域が残ります。 さて、彼女のフィルム（特にアップライト）を見てみると、ガスのない領域は右下腹部から始まっているように見えます。 右下腹部には何があるのでしょうか？ まずは盲腸ですね。 これは虫垂炎の非典型的な症状なのでしょうか？ 他に何かあるでしょうか？ 胃腸炎はイレウスを引き起こす可能性がありますが、大腸が関与しているはずです。 電解質障害（低カリウム血症、高カルシウム血症）も同様ですが、化学検査はそれほど異常ではありませんでした。 機械的閉塞はこのように見えますが、以前は健康だった子供に何が起こったのでしょうか？ 彼女は手術を受けたことがないので、癒着があるとは思えません。 腸閉塞にしては年齢が高いですね。 重複や腫瘤があるのでは？ この子を減圧するためにNGを出して、低濃度の断続的な吸引をして、他の画像を追求する時が来ました。

あなたは、造影剤入りの腹部CTを撮ることにしました。 案の定、この子は虫垂に穴が開き、膿瘍が形成されていました。

小児外科医に電話しながら、子供の腹部膨満感を評価するポイントを考えてみました。 それは、ガス、液体、肥大した固形臓器または腫瘤のいずれかです。 扁平で直立した状態であれば、すぐにガスにたどり着くことができます。 次の質問は、局所的なものか、全体的なものか？ このガスは局所的なもので、閉塞を示唆しています。 次の質問-空気はどこで止まるのか-は、右下腹部にたどり着き、鑑別を合理的に進め、必要な情報を得ることができるところまで絞り込むのに役立ちます。 年齢と既往歴も重要です。若くて発作的な痛みを持つ子供であれば、これは腸捻転のフィルムである可能性が高かったでしょう。 その場合、CTは次のステップではなく、空気を使った造影剤による浣腸を行っていたでしょう。

虫垂炎は典型的な非定型ではないでしょうか？ 油断せずに頑張りましょう。

Amy Levine, MDは、UNC Chapel Hillの小児EMの准教授です

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