Quality in HealthRoot Cause Analysis in Healthcare

根本原因分析は、予防戦略を特定するためのツールです。 安全文化を構築し、責任追及の文化から脱却するための取り組みの一環として行われるプロセスです。 このように、根本原因分析は、学際的なものであり、最前線のサービスの専門家が参加し、状況を最もよく知っている人が参加し、原因と結果の各レベルで「なぜ、なぜ、なぜ」と問いかけて継続的に掘り下げ、システムに変更を加える必要があることを特定するプロセスであり、可能な限り公平なプロセスであると言えます。 根本原因分析の目的は、何が起こったのか、なぜそれが起こったのか、二度と起こらないようにするためにはどうすればよいのかを明らかにすることです。 根本原因分析では、病気の診断と同様のプロセスで、再発防止を常に念頭に置いて、基本的な原因と寄与する原因を発見します。 徹底した根本原因分析を行うためには、人為的な要因やその他の要因の特定、関連するプロセスやシステムの特定、リスクの特定やその潜在的な寄与、プロセスやシステムの潜在的な改善点の特定など、一連の「なぜ」という質問を通じた根本的な原因と結果のシステムの分析を行わなければなりません。 根本原因分析が信頼に足るものであるためには、組織のリーダーとプロセスやシステムに最も密接に関与する人々の参加が必要です。 また、内部的に一貫性があり、関連する文献の考察を含んでいなければなりません。