Resolution of Right Hemidiaphragm Paralysis following Cervical Foraminotomies
Abstract
Introduction. フレイニー神経麻痺に続発する半横隔膜麻痺はよく知られた病状である。 頚椎手術後に横隔膜麻痺が消失したという症例報告は文献上ほとんどない。 この症例報告は、我々が経験したそのような症例の記録である。 症例報告。 64歳の男性が右横隔膜麻痺で整形外科を受診した。 彼にはアスベスト曝露とポリオの既往歴があり、最初は呼吸器科医が診察・検査を行った。 また、断続的な首の痛みを訴えており、MRI検査では右側の頚椎椎間孔の狭窄が認められた。 彼は右C3/4とC4/5のフォアミノトミーを後に受け、術後3ヶ月までに横隔膜の麻痺は解消され、息切れも改善された。 結論 この報告では、片側の頚椎椎間板切除術後に横隔膜麻痺が消失したユニークな症例を記録している
1. はじめに
フレニック神経（C3/4/5）は、横隔膜に運動機能を供給しています。 横隔膜の運動機能はすべて横隔膜から供給されているため、横隔膜に影響を与える疾患があると横隔膜の麻痺が起こります。 振出神経麻痺による横隔膜麻痺は、複数の原因があることが認識されている病状です。 しかし、頚椎の手術後に横隔膜麻痺が消失したという報告はほとんどありません。 これまでに報告されている症例は、四肢麻痺を併発している患者に対して、椎間板切開を伴う、あるいは伴わない脊髄減圧術を行ったものである。
2.症例報告
64歳の男性が右横隔膜の麻痺で整形外科に紹介された。 彼は当初、スタンドアップパドルボードをした後に、主観的な息切れを訴えて一般開業医を訪れた。 過去の病歴では、アスベスト暴露とポリオが認められた。 胸部X線写真では、右の横隔膜が上昇していた（図1、2）。 5年前に撮影した胸部X線写真では横隔膜の輪郭は正常であった。 その後、呼吸器内科に紹介され、胸部CTスキャン（胸腔内異常なし）、動的透視スニッフィングテスト（右片側横隔膜の完全麻痺を確認）などの検査を行った。 本人は過去に首に何の傷もなく、断続的な首の痛みを訴え、以前にカイロプラクティックとオステオパスの両方に相談していました。 MRI検査を受けたところ、右側の頚椎椎間孔狭窄（C3/4とC4/5の無蓋骨と関節の骨棘変化を伴う）が認められた（図3）。 そこで、彼は整形外科に紹介された。 診察では、局所的な頚椎の圧痛はなく、可動域も十分に保たれていた。 しかし、左に比べて右の肩甲骨と上肢の全体的な衰えと筋力低下が見られました（ポストポリオ症候群によるものと思われます）。 上肢の反射は無傷で、対側と対称的でした。
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横隔膜の麻痺の根本的な原因は、頸部脊柱管狭窄症に関連しているのか、ポストポリオ症候群に関連しているのかは不明でした（図4）。
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複数の専門家の意見を聞いた後、息切れには影響しないかもしれないことを考慮して、右後面のC3/4とC4/5のフォアミノトミー手術を行うことを決定しました。 手術は何事もなく進み、術後の回復も順調でした。 術後3ヶ月目には、胸部X線写真で横隔膜の麻痺は完全に消失し、息切れも改善した（図5）。 術前と術後のスパイロメトリーによる肺機能の比較では、FVCが3.88Lから4.86L、FEV1が2.44Lから3.13L、TLCが5.11Lから7.65L、FRCplが2.61から3.63、RVが1.23Lから2.58Lと、テストしたすべてのパラメータで有意な改善が見られた。 これらの所見を図6に示した。
3.考察
横隔膜神経は頸部神経根C3～5から発生し、C4からの供給が主である。 また、横隔膜の中央部には固有の知覚線維があり、これが横隔膜を動かす。 横隔膜神経麻痺の一般的な原因としては、特発性、悪性腫瘍（原発性肺腫瘍または転移性疾患）、外傷（貫通性損傷、中心静脈カテーテル挿入や頸椎操作後の術後）、神経筋疾患（ポリオまたは多発性硬化症）、炎症（肺炎またはHSV）、腕神経叢麻痺、直接圧迫（大動脈瘤）などが挙げられます。 しかし、横隔膜麻痺の病因は、患者の3分の2以上で未確認のままです。
これらの特発例は、頸椎における未確認の神経根圧迫が原因である可能性があります。
ポリオ性脊髄炎では、両横隔膜と副呼吸筋を支配している前角細胞が変性することがあります。
横隔膜麻痺に続発する急性呼吸困難は、軽度の頸部外傷後にも起こり得ます。 ParkeとWhalenは、頚椎操作後に横隔膜神経麻痺に関連した呼吸不全を発症した重度の頚椎脊髄症の2人の患者を報告している。 また、Merino-Ramirezらは、横隔膜麻痺を発症した2人の患者について報告しています。1人はカイロプラクティックの頚椎操作後、もう1人はオートバイ事故後でした。
呼吸器系の障害は、急性の頚髄損傷の合併症として知られていますが、変性頚椎症のような急性ではない状況で考慮されることはほとんどありません。
文献には、頚椎手術後の頚椎神経根圧迫による横隔膜麻痺の解消を記録した症例報告はほとんどありません。 林らは、頚椎症に起因する両側横隔膜の麻痺があり、呼吸困難のあった64歳の男性を報告している。 頚椎椎間板ヘルニアの手術後、横隔膜の麻痺は完全に消失し、呼吸器症状とスパイロメトリーも改善した。 Fregniらは、53歳の頚椎症性脊髄症の患者に横隔膜神経麻痺が発生した症例を報告しています。 Buszekらは、C3/4神経孔圧迫による息切れを伴う左横隔膜麻痺の症例を報告したが、椎弓切除術により完全に消失した。 RudrappaとKokatnurは、急性の息切れと呼吸困難、左横隔膜の上昇が見られ、MRIでは重度の頚椎症が見られた64歳の男性を報告した。 臍帯減圧術後、呼吸器症状は消失しました。 Yuらは、呼吸器症状を呈した82歳の男性の症例を報告しています。 その後、心臓血管造影を行い、最終的に3重の冠動脈バイパス移植を行ったが、症状の改善は見られなかった。 その後、全身の脱力感が生じ、MRIでC2-7中心管狭窄と脊髄軟化症が認められた。 椎弓切除術とインストルメントによる固定術により、呼吸器症状は完全に改善しました。
文献には、頚椎の病変を呈する患者の呼吸機能の低下を示す多くの研究があります。 石部と高橋は、84名の頸部病変患者と、年齢をマッチさせた頸部病変のない対照群とを比較し、頸部病変群では呼吸機能（バイタル容量と強制バイタル容量の割合）が有意に低いことを明らかにした。 頸椎群の中でも、より頭側に病変があるもの（C4と頭側）は、より重度の呼吸機能障害を示した。 術後、頭側の頸椎群では、呼吸機能が有意に改善したことが示された。 同様に、谷中氏らは、12人の頚椎症患者に層板形成術を行ったことを報告している 。
4.結論
文献上の他の症例報告と同様に、この報告では、後頚椎椎間板切除術（C3/4およびC4/5レベル）によるC4およびC5神経根の除圧後に右片側横隔膜の麻痺が消失したという、これまでに報告されていない所見を示している。
利益相反
著者は利益相反がないことを宣言しています。