アレルギー性喉頭炎：慢性喉頭炎とアレルギー感作｜Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

アレルギー性炎症は、上気道と下気道の両方に影響を及ぼす可能性があり1、アレルギー疾患は、生活の質や個人の生産性に大きな悪影響を及ぼす可能性があります。2-4 アレルギー性鼻炎は、米国人口の少なくとも20％が罹患しており5、その罹患率は増加しています。 上気道と下気道の炎症性疾患の関係はますます認識されており、統一気道という概念で表現されています1,6,7。統一気道はよく研究され、説明されていますが、アレルギー疾患と喉頭症状の関係や、慢性喉頭炎におけるアレルギーの役割については、まだ十分に説明されておらず、議論の余地があります8。 最近の研究では、アレルギーは、直接的な炎症、上気道または下気道の喉頭を介した粘液の移動、喉頭浮腫を引き起こす咳などの代償行動によって発声障害を引き起こす可能性があることが提唱されています9

アレルギー性喉頭炎から生じる喉頭症状は特異的ではなく、嗄声、喉の鳴動、咳、グロブ感覚などがあります3。 これらの症状は喉頭咽頭逆流症(LPR)の患者にもよく見られるため、アレルギー性喉頭炎がLPRと誤診される可能性を論じた研究もあります10。-Simbergら17は、アレルギーを持つ大学生と持たない大学生を評価し、アレルギーを持つ学生は持たない学生に比べて有意に多くの発声症状を報告していることを明らかにしました。 アレルギー性喉頭炎の診断は難しいかもしれません。 アレルギー性喉頭炎の症状は特異的なものではなく、アレルギー性喉頭炎がLPRや喘息と併発している可能性があり、咳の影響、粘液の粘度増加、肺吸入薬の使用などがアレルギー性喉頭炎の分離を困難にしています18。

統合気道における喉頭の役割は何でしょうか？ Krouseによると6、耳管、副鼻腔から遠位気管支までの気道は、統一された相互に関連するユニットとして機能しています。 喉頭は上気道と下気道の間に位置し、粘液は喉頭を通って上気道を下降し、下気道を上昇します。 喉頭の粘膜は他の呼吸器系の粘膜と似ているため、上気道と下気道のアレルギー性炎症が喉頭を除いて起こると考えるのは難しいでしょう。

アレルギー性喉頭炎は、吸入されたアレルゲンにさらされることで、咳や発声障害などの症状を引き起こしますが、そのメカニズムは3つあると考えられています6,19。 (1)喉頭、鼻、副鼻腔の局所的な炎症により、循環系を通過して局所的な粘液の産生を増加させる炎症性メディエーターのアップレギュレーションのシステム、(2)喉頭を通過する粘液のトラフィッキング、(3)喉を鳴らしたり、咳をしたりする代償メカニズムによる粘膜の浮腫。 19,20

アレルギー性喉頭炎の臨床症状には、咳、咽頭清涼感、異物感、喉頭内の過剰な粘液、鼻汁後、時折の発声障害など、あらゆる慢性喉頭炎に頻繁に見られる症状が含まれます。 これらの症状は特異的なものではなく、LPRの患者にもよく見られるため、しばしばLPRなどのアレルギー性喉頭炎と誤診されることがあります。

慢性喉頭炎に起因する発声障害を持つ患者の多くは、異なる炎症性疾患に見られる様々な症状を呈しており、複数の原因が共存するため、症状の原因を明確にすることは困難です18。 喘息とその治療は、発声障害を引き起こす可能性があります。また、抗ヒスタミン剤、充血除去剤、肺用吸入器など、乾燥を引き起こす薬剤の使用は、すべて喉頭症状を引き起こす可能性があります。9 そのため、アレルギー性喉頭炎の症状は非特異的であり、嗄声、喉の鳴動、グロブス感覚、過剰な粘液、喉の痛み、鼻後の点滴の感覚などがあります。 上述したように、これらの症状は他の炎症性疾患にも共通するものであり、最近の研究では、LPRの過剰診断とアレルギー性喉頭炎の過小診断の可能性が議論されています8,10,11,13。

胃内容物の喉頭・咽頭への逆流と定義され、上部消化管組織と接触するRFLについては、いくつかの議論があるものの21、2つのプローブを用いた24時間pHモニタリング、多チャンネル管内インピーダンスおよびマノメトリーは、逆流およびLPRの診断におけるゴールドスタンダードと考えられている。 しかし、これらの検査は、患者の不快感やコストの問題から、日常的には使用されていない21,22。より一般的には、逆流を示唆する臨床症状、経験的な行動療法や薬物療法に対する反応、内視鏡による粘膜変化の所見に基づいて診断が行われる23。

Belafskyら(24)は、LPRに関連する症状を評価するための患者ベースの質問票、Reflux Symptom Index (RSI)と、LPRの存在を予測するための喉頭鏡検査の所見を評価する尺度、Reflux Finding Scoreを開発した25。 これらの評価結果は主観的であり、特異性や評価者間の信頼性が低いことから、これらの尺度は臨床現場では日常的に使用されていない18,26,27。

Brookらの研究では、慢性喉頭炎患者のin vitroアレルギーテストにおいて、アレルギーと最も関連性の高い鼻炎や副鼻腔炎患者と同様に、高い陽性率を示しました。 Randhawaらの研究13では、発声障害のある患者は、RSIおよびRFSで診断されるLPRと比較して、スキンプリックテスト（SPT）で診断されるアレルギーの発生率が高かった。 また、LPR患者のすべてがアレルギーを併発していた。

Kocらの研究では、アレルギー性鼻炎の患者30人を対象に、喉頭の音響・ストロボ検査所見とVHI質問票のスコアを調べ、年齢・性別を一致させたアレルギー性鼻炎のない対照者30人と比較した。 アレルギー性鼻炎患者と対照群との間では、ストロボスコープの所見に関する差は認められなかったが、喉頭の病変でしばしば上昇するVHIとS/Z比（「s」の音を持続できる長さ、「z」の音を持続できる長さ）の値がアレルギー性鼻炎群で有意に高かったことから、アレルギーと発声障害との関係が示唆された。

Millquvist et al.29 また、30名のアレルギー患者と30名の非アレルギー対照者を対象に、VHI質問票を用いて発声障害の評価を行った。 Millquvistら29は、アレルギー患者30人と非アレルギー対照者30人を対象に、VHI質問票を用いて発声障害を評価しました。 Krouseら30は、ダニアレルギー（SPTで診断）のある被験者のストロボスコープとVHIスコアを、非アレルギーのある人と比較して評価しました。 アレルギー体質の被験者は、VHIスコアが有意に高かったが、外観や喉頭機能については両群間で差が認められなかった。 Garretら31によるレビュー研究では、慢性喉頭炎の非特異的症状を有する患者に対して、LPRに対する経験的治療が耳鼻科医や臨床医によって広く行われていることが報告されています。 この研究では、不必要な治療や正しい診断の遅れを避けるために、アレルギー性喉頭炎、喘息、さらには筋緊張性発声障害（TMD）との鑑別診断を行うことの重要性が強調されています。

アレルゲンの直接導入と喉頭症状の出現との因果関係が調べられています。 Reidy,32 Dworkinら33は、これらの関係を調べるために2つの研究を行いました。 1つ目の研究では、32人の感作患者を対象に、抗原ダニアレルゲンのネブライザー（1:200）とプラセボを用いた経口チャレンジを実施した。 声帯分析、ビデオストロボスコープ、VHIにおいて、ダニをネブライズした患者とプラセボを使用した患者の間に有意な差はありませんでした。 2つ目の研究33では、無作為化プラセボ対照二重盲検試験において、感作された患者に低濃度（1:100）と高濃度（1:40）のダニを導入しました。 この試験は、2人の患者が声帯浮腫、分泌物の増加、発声障害、咳、呼吸機能障害を発症したため、早々に中止されました。

Rothら34は、被験者を対照とした前向き二重盲検プラセボ対照試験を実施しました。 経口吸入薬は、メタコリン負荷に対する下気道反応の証拠がない5人の患者に使用されました。 すべての患者が、プラセボ吸入と比較して、音圧閾値（PTP）の上昇を示した。 さらに最近の研究では、Belafskyら35が慢性喉頭炎の実験動物モデルを使用した。 インドの豚にハウスダスト・ダニ・アレルゲン（HDMA）を感作し、それらを単独で、さらに鉄煤を加えて6週間暴露した。 鉄煤とハウスダスト・ダニ・アレルゲン（HDMA）の併用により、声門、声門下、気管に粘膜下好酸球増多が見られた。 最後に、Silva Merea氏ら4は、in vitro陽性のアレルギー患者879人の大規模コホートを調査し、これらの患者の9.8％がアレルギー診断を同時に受けていたことを明らかにした。 そのうち78％が発声障害、21％が非感染性喉頭炎、15％がグロブ感を呈していた。

このレビューで示されているように、複数の研究者が慢性喉頭炎の症状とアレルギー感作との関係を探ってきました。 しかし、これらの研究者が発見した証拠にもかかわらず、この関係の病因はまだ明確に定義されていません。 アレルギー性喉頭炎に起因する喉頭の症状や徴候は非特異的であり、主にLPRなどの他の疾患と重複している。 ほとんどの著者は、濃厚な喉頭内粘液の存在は、アレルギー性喉頭炎の存在を警告すべきであると報告している。 一部の研究者は、アレルゲンを直接喉頭に導入することで、喉頭に物理的・機能的変化が生じることを示している。 また、アレルギー性喉頭炎は声質の悪化（VHIスコアの上昇）と関連しており、アレルギー治療はこれらの指標の改善と関連しています。

このレビューは、慢性喉頭炎の症状を持つ患者の鑑別診断においてアレルギー感作を考慮すべきであり、耳鼻咽喉科医や臨床評価においてLPRを唯一の診断として考慮すべきではないことを示唆しています。 アレルギー疾患と喉頭症状の関連性をより明確に確立するためには、無作為化臨床プロスペクティブ研究が必要です。 喉頭におけるアレルギー性炎症の役割と、最も効果的な治療法をよりよく理解することで、アレルギー性喉頭炎の管理ガイドラインを作成することができるでしょう。