健康格差

FACTORS CONTRIBUTING TO HEALTH DISPARITIES

健康格差とは、すべての人種や民族の間で、健康や医療の質に格差があることを指しますが、何が健康格差の原因なのかについては幅広い議論があります。 その理由は、多因子であり、十分に理解されておらず、複雑であると思われます。 収入、保険加入状況、治療を受ける医療環境、治療の適時性、治療計画に対する患者のアドヒアランスなど、患者主導の要因が考えられます。 一方、医療従事者側の要因としては、文化的能力の欠如、臨床的意思決定に影響を及ぼす否定的なステレオタイプ、人種的・民族的偏見、医師の診療スタイルなどが挙げられます。 最後に、人種・民族間の健康および医療格差の責任の大部分は、医療制度にあるというデータがあります。

まず、健康格差は、より貧しい生活環境、人種的・民族的な隔離、リスクのある住宅（鉛ベースの塗料など）、人種差別、差別、ステレオタイプ、質の高い基礎教育の欠如、文化的・言語的な障壁など、民族や人種グループの個人的・社会経済的・環境的な特徴に起因しています。 脆弱な集団」という言葉は、健康格差と関連して使われています。

第二に、健康格差は、人種や民族が、一見断片的な医療提供システムに参入しようとするときに遭遇する困難から生じます。 Hillら25は、認識された差別や人種差別が健康状態や転帰に及ぼす関係を指摘しています。 公衆衛生、医療、医療サービス提供者が、健康や医療格差にどのように影響するかについては、いくつかの説明がなされています。 医療格差は、人種・民族、収入、教育、階級、性別、宗教などの理由で恵まれないとされる患者に対して、医療者が意図的または無意識的に期待値を低く伝えることで生じます。 その結果、これらのグループは、より高い社会経済的背景を持つ患者と比較して、ポジティブな健康上の成果に対する期待が低くなり、限られたリソースを認識することになります。 これは、医師の人種・民族性と関連している部分もあるようです。 多くの研究では、マイノリティの患者は、人種や民族が似ている医療従事者と一緒にいる方が快適であると報告されています。 マイノリティの患者は、透析を受けた後に腎移植を受ける可能性が低く、また骨折の際に痛み止めを受ける可能性が低いことを示唆する研究もあり、これらの違いは経済的な制約がない場合でも存在することがわかっています1。 1,12,26

少数民族の患者は、推奨される健康増進や予防医療サービスを受けていない可能性があります。 マイノリティが受けるヘルスケアの量と質には大きな違いがあります。 これは、マイノリティがプライマリ・ケア医のような定期的なケア源を利用できないことが一因と考えられます。 また、マイノリティは、医師やその他の医療提供者が少ない医療過疎地に住んでいることもあります。 マイノリティは、カバーされるサービスに制限があり、医療提供者の数が限られている健康保険プランに加入する可能性が高い。 Shapiroら27は、アフリカ系アメリカ人は白人に比べて、HIV薬の併用療法を受ける可能性が2倍以上低く、日和見感染症の予防的治療を受ける可能性が1.5倍低いことを明らかにした。

第三に、健康格差は、異なる民族や人種が受ける医療の質に起因します。例えば、保険に加入していない、定期的な治療を受けていない、財源がない、公的保険制度に対する法的な障壁、交通の便が悪いなどの構造的な障壁、予約をすぐに取ることができない、便利な診療時間に予約を取ることができないなどが挙げられます。 医療費助成制度は断片的なものです。 人種・民族的マイノリティは、医療サービスの適用範囲が狭く、医療提供者の数も限られた健康保険に加入していることに気づく。 2005年には4,600万人が健康保険に加入していませんでした。 ルイス・グループが人口動態調査のデータを分析した結果によると、この数は2007年までに5,400万人に増加すると予想されている。 白人と比較して、マイノリティは保険に加入していない可能性が高い。 28 しかし、少数民族が白人と同等の健康保険に加入していても、質の低い評価や治療を受ける可能性があります23。 医師の不足と密接な関係にあるのが、医療従事者の多様性と文化的能力の欠如です。

所得、教育、性格特性をコントロールした後でも、van RynとBurke21は、多くの医師がアフリカ系アメリカ人の患者を、白人の患者に比べて、教育や知性が低く、薬物やアルコールを乱用する可能性が高く、医学的なアドバイスに従う可能性が低く、社会的なサポートシステムを持たない可能性が高く、心臓リハビリテーションに参加する可能性が低いと見ていることを発見しました。 しかし、2002年3月に行われたカイザー財団の全国医師調査によると、55％もの医師が、医療制度が人種や民族的背景に基づいて個人を不当に扱うことは「ほとんどない」と回答しています。

ヘルスケア環境で機能するために必要な一連のスキルであるヘルスリテラシーは、健康とヘルスケアの格差をもたらす大きな要因です。 ヘルスリテラシーが低い人は、健康状態が悪くなるという文献があります。 Davis氏ら29は、2006年に処方薬のラベルに対するリテラシーと誤解を評価する調査を行いました。

多くのマイノリティは第二言語として英語を話すため、言語の障壁が医療へのアクセスを制限する可能性があります。

多くのマイノリティは英語を第二言語としています。 10,25,30 健康リテラシーが低いと、高いレベルで読書をしている人に比べて、有害な転帰を経験する可能性が1.5倍から3倍高くなります。 読書能力は、健康アウトカムに影響を与えることが示されている健康保険の未加入や貧困と関連している可能性があります31（表43-4）。