創傷感染症の管理と治療のために ホリスティックなアプローチ
創傷治療においては、細菌や細菌の副産物が創傷治癒の正常な秩序あるプロセスを妨げる可能性がある一方で、微生物の存在だけでは感染のリスク要因にはならないことを理解することが重要です。 低レベルの細菌は宿主に影響を与えることなく創傷に定着する。 実際、低濃度のバクテリアの存在は、線維形成などのプロセスを促進することもある。 (Robson, 1997) バクテリアは脱脂を助け、炎症を刺激することもある。 (Tonge, 1997)
バクテリアのバランスは、最低レベルからより深刻な感染状態まで、連続的にプロットすることができます。 治療法を決定する際には、細菌の種類とレベルを考慮に入れる必要があります。
バクテリアバランスの連続体で最も低いレベルは “contaminated “です。 少数の非付着性、非繁殖性の細菌が存在していますが、治癒には悪影響を及ぼしません。 次のレベルは「コロニー化」で、細菌がコロニーを形成し、表面に付着しています。 しかし、細菌は非侵襲的であり、傷は治癒します。
さらに深刻なレベルは「critically colonized」です。 ここでは、細菌が複製され、傷口に侵入し始めます。 感染の微妙な兆候が検出され、治癒は遅れます。 最も深刻なレベルは “infected “です。 バクテリアが繁殖し、深く侵入している状態です。 感染症の典型的な徴候や症状が確認できる。 創傷感染は、生物の数が局所組織の防御機能の処理能力を超えたときに起こる。 (Peacock and Van Winkel, 1976)
感染症を治療する際の決定要因は、細菌の数や生物の毒性だけではありません。 臨床家は傷口だけでなく、患者のことも考慮する必要がある。 一般的に感染のリスクは、創傷面積が大きい、創傷の深さが増す、慢性化の度合い、解剖学的な位置（四肢遠位部や会陰部など）、異物の存在、壊死組織、灌流の低下などによって増加する。 さらに、血管疾患、浮腫、栄養失調、糖尿病、アルコール依存症、手術や放射線の既往、副腎皮質ホルモンや他の薬剤の使用、遺伝的な免疫不全など、慢性創傷における感染のリスクを高める患者の全身的な要因があります。
細菌の種類と数を特定するために、創傷のサンプリングを行います。 好気性と嫌気性の両方の微生物に対応した手順を用いる必要があります。 サンプリングの対象となる傷には、臨床的に感染しているものと、臨床的に感染の兆候がなく治癒していないか悪化しているものが含まれます。 創傷のサンプリングには、表面のサンプル、外科的デブリードメント処置中の組織生検、および閉鎖された膿瘍などの閉鎖空間の液体が含まれる。
表面のサンプルでは、半定量的なスワブは、創傷治療の決定に関して意味のない情報を提供することがある。 しかし、スワブは慢性創傷の管理において重要な補助的役割を果たすことができる。 Ratliff and Rodeheaver, 2002）スワブでは感染症の診断はできないが、細菌の種類、数、感受性や耐性を知ることができる。 実験室で定量的に処理された綿棒標本からは、より意味のある情報を得ることができます。 (Gardner, 2007)
創傷感染は重症度によって異なり、症状によって分類されるべきである。 表在性の感染症の徴候としては、治癒しない部位、真っ赤な肉芽組織、砕けやすく隆起した肉芽、破壊や壊死の新しい部位、滲出液の増加、軟部組織と上皮の橋渡し、悪臭などが挙げられる。 深在性創傷感染症は、疼痛、硬結、2cm以上の紅斑、創傷の破壊、サイズの増大またはサテライト領域、領域の下降またはトンネル化、骨へのプロービング、およびインフルエンザ様症状によって識別されます。 深在性創傷感染症の症状に加えて、発熱、硬直、悪寒、低血圧、多臓器不全などの症状が見られた場合は、全身性感染症の可能性があります。
感染制御のための治療法は、宿主のサポート、医療用無菌室、洗浄と剥離、抗菌療法の4つのアプローチをとる必要があります。
表在性感染症に対する戦略としては、患者の防御機能のサポート、創傷の洗浄と剥離、抗菌薬、そして患者のリスクに応じて経口/静脈内抗生物質を使用する場合もあります。 臨床所見に基づく評価は継続的に行われ、患者への教育は不可欠です。
深い傷口に感染した場合、表在性感染の場合に加えて、ポリメディウムの使用、経口または静脈内抗生物質の使用、外科的デブリードメントの可能性、さらには感染症の相談などのステップがあります。 全身性の感染症の場合は、上記のステップに加えて、入院や抗生物質の静脈内投与などがあります。
一般的に、創傷感染の予防と治療においては、細菌をコントロールするホストサポートが第一の管理戦略となるべきである。 これには、患者の感染に対する脆弱性に影響を与えるライフスタイルの選択（十分な休息など）を探るための環境面でのサポート、感染に対する患者の身体的・精神的な脆弱性を見直すための全身面でのサポート（Segerstrom and Miller, 2004）、感染のリスクを減らすために壊死組織を除去するための局所面でのサポートが含まれる。
細菌のコントロールは、創傷の洗浄とデブリードメントによって達成されます。 デブリードメントは慢性創傷の細菌汚染レベルを下げるために最も重要な行為である。 バクテリアは壊死した組織や滲出液の中で増殖する。 デブライドメントの選択は、患者と創傷のニーズ、臨床家のスキルと実践能力、利用可能なリソースに合わせて行わなければならない。
洗浄液は健康な組織に対して毒性のあるものは使用しない。 壊死組織、滲出液、代謝産物、ドレッシングの残留物を創傷面から除去するために十分な機械的な力が必要であるが、外傷を与えるほどではない。 (Campton-Johnston, 2001; White et al., 2001)
創傷感染を治療・管理する際には、CWOCNの専門的なスキル、トレーニング、経験などの臨床的な専門知識を結集したチームアプローチが最適な対応となる。 連携することで、患者に迅速かつ適切な治療を提供しつつ、コストと時間の大幅な削減を達成できる可能性があります。
詳細については、Wound, Ostomy and Continence Nurses Society（www.wocn.org）までお問い合わせください。
Kathleen Ozella氏は、Wound, Ostomy and Continence Nurses’ Society (WOCN)のメンバーです。
Kathleen OzellaはWound and Ostomy and Continence Nurses’ Society (WOCN)のメンバーです。
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