子宮内デバイス。 Separating Factts From Fallacy

Complications

Infection（感染症）。 IUDに関連する最も深刻な合併症は、感染症です。 初期の分析では、IUDが骨盤内炎症性疾患（PID）を引き起こす可能性が示唆されていました。 しかし、これらの研究は、入院したことのあるIUD装着者のみを対象としていることが多かった。 さらに、これらの偏った研究では、（性感染症やPIDのリスクを低下させる）バリア式避妊法を使用している対照者も含まれていました。 これらのデータの最近の分析では、交絡因子が取り除かれ、一夫一婦制の女性ではPIDのリスクは増加しないことがわかりました。

IUDによる骨盤内感染のリスクを理解するには、まず臨床的な感染がどのように起こるかを理解する必要があります。 膣内の細菌環境は、長い間、お互いに一夫一婦制をとっている女性では、定常的な均衡を保っています。 この膣内環境は、外的要因によって変化します。 例えば、全身性の抗生物質を投与すると、膣内の正常な細菌の一部が死滅し、酵母が過剰に増殖するため、膣内酵母感染症が頻繁に発生します。 同様に、女性の膣内環境の変化は、新しい男性パートナー（ペニス）を紹介したり、安定したパートナー（男性）が他のパートナーと性交した後に性交したりするだけで起こります。 さらに、どちらかのパートナーが一夫一婦制をとっていないと、性感染症の病原体を持ち込むことになります。 このように、一夫一婦制ではない関係は、細菌の均衡を変えたり、性的に感染する生物を導入したりします。

IUDと本当に関係のある感染症は、挿入の結果です。言い換えれば、IUDの挿入時に膣内細菌叢の生物による子宮腔の汚染が起こります。 しかし、このリスクは最小限（0.97％）で、挿入後20日間に限られています。 ドキシサイクリン200mgを挿入の1時間前に経口投与することによる抗生物質の予防が評価されており、これらの女性にはメリットがないことが示されています。

挿入後20日以上経過した感染症は、性行為による感染の可能性が高い。 性行動はPIDの病因において重要な要素であるため、STDのリスクが低い女性はIUD使用中に上部管感染症を経験する可能性は低い。 淋病やクラミジアの培養液が陽性であっても、上気道感染の証拠がない場合は、適切な治療を受ける必要があります。 STDを発症した女性にIUDの取り外しは必須ではありませんが、強くお勧めします。 IUDを使用していてSTDを発症した患者には、STDの原因となったハイリスクな性行為がPIDを引き起こし、不妊症や慢性的な骨盤痛につながる可能性があることを説明する必要があります。

挿入後のパパニコロウ（Pap）塗抹標本には、アクチノミセス様生物の存在が報告されることがあります。 アクチノマイセス様細菌は、不活性プラスチックのみの器具でより頻繁に見られ、銅を含む器具ではあまり見られません（<1％）。

Pap smearでアクチノミセスと一致した患者の場合、臨床医は所見を確認するために細胞病理学者と一緒にスライドを確認することを望むかもしれません。 パップスメア上のアクチノミセスの存在が、抗生物質による治療やIUDの除去を必要とするという直接的な証拠はありません。 PIDが疑われる場合や、臨床医が抗生物質治療が必要だと考える場合、最初はIUDを抜かずに治療することができます。 抗生物質としては、ペニシリンVK 500mgを1日4回、1ヶ月間経口投与することが望ましい。 治療終了から1ヶ月後に、パップスメアを再度行う必要があります。 もし、アクチノミセスがまだ存在していたり、再発した場合は、IUDを取り外す必要があります。 この時点で、臨床医は、骨盤内放線菌症を発症する相対的なリスクと、他の避妊方法のリスクとベネフィットを患者に確認し、IUDを装着したままにするか、IUDを外して他の避妊方法を使用するかを決定することが重要です。 患者がプロゲステロン放出型IUDを使用していて、銅含有IUDに禁忌がない場合は、銅含有IUDに変更することが妥当な選択肢となります。 このような患者でも、アクチノミセスの再発については注意深く観察する必要があります。

妊娠。 IUDを装着している女性が妊娠した場合、臨床医は直ちに子宮外妊娠を疑う必要があります。 銅を含むIUDは、プロゲステロン放出型IUDに比べて、子宮外妊娠率が非常に低いと言われています。 IUDによる子宮外妊娠の割合は、パラガードでは約6％、プロゲスタサートでは約24％となっています。 IUDはすべてのタイプの妊娠を防ぐことができるので、重要なのは、どの方法も使用しなかった場合と比較した妊娠の相対リスクです。 パラガードを使用した女性の子宮外妊娠の相対リスクは、非避妊者の約10分の1であり、プロゲスタサートを使用した場合のリスクは、避妊をしていない女性の約50～80％である。 8000人の女性がパラガードを使用した無作為化多施設試験を行った結果、子宮外妊娠の報告は1件のみでした。

自然流産は、子宮外妊娠よりもIUD使用による妊娠の合併症として起こりやすいものです。 IUDを装着している女性の自然流産率は約50％であるのに対し、全妊娠女性では約15％となっています。 自然流産のリスクが高いため、妊娠が診断され、保持糸または指示糸のいずれかが見えている場合は、IUDを取り外す必要があります。 糸が見えているIUDを取り外すと、自然流産の割合は約30％に減少します。 IUDを装着したままにしておくと、早産の相対リスクは3～4.5倍になります。 しかし、IUDを装着したままにしておいても、先天性異常のリスクは上がりません。

歴史的には、デバイスがあるにもかかわらず起こった妊娠や、IUD挿入前に妊娠した妊娠は、他の妊娠に比べて、特に妊娠第2期に敗血症性流産になる可能性が高かった。 しかし、2つの大規模なコホート研究のデータによると、現在入手可能なIUDを使用している女性では敗血症性流産のリスクが増加しないことが示されています。 IUDを装着して妊娠した女性が子宮感染の証拠を示した場合、抗生物質治療を開始した後に治療的中絶と器具の除去を行うべきです。

痛みと出血。 感染症と子宮外妊娠が最も深刻なIUDの合併症の原因となりますが、出血と痛みはIUDを取り外す原因となることが最も多い症状です。 これらの症状のために1年以内にIUDの使用を中止する女性は、推定で5％から15％に上ります。 患者は、不正出血、月経困難症、またはその両方を経験することがあります。 IUDは月経パターンを変化させる可能性があるため、臨床医は、IUDが適切かどうか女性と話し合う前に、慎重に月経歴を調べる必要があります。 月経が重くて長引く女性や月経困難症の女性は、銅を含むIUDには耐えられないかもしれませんが、実際に月経血量が減るプロゲステロン放出型IUDにはメリットがあるかもしれません。 痙攣の痛みは、一般的にIUDを使用し始めた最初の数ヶ月間に限られます。 異常出血や点状出血、けいれんは、非ステロイド系鎮痛剤（NSAIDs）で治療できます。 IUD挿入後の最初の月経開始とともに、最初の数日間は24時間体制でNSAIDsを服用するように患者に勧めるのが一般的です。

穿孔・脱出。 最も一般的な穿孔は、挿入時と臨床医の経験に関連しています。 子宮穿孔は、IUDの挿入に熟練した臨床医が行った場合には稀で、約0.1%のケースでしか発生しません。 挿入時の穿孔は、子宮の位置を適切に評価せず、子宮頸管を正確に確認しなかったことが原因であることが多い。 このような穿孔によって骨盤内や腹部の臓器が損傷することはまれである。 多くの場合、穿孔は婦人科の定期検査で器具がないことを指摘されるまで発見されない。

患者がIUDの糸を検出できない場合、これは穿孔または排出を示している可能性があります。 一般的に、糸を感じることができないということは、ほとんどの場合、糸が引っ込んでいることを意味し、IUDが子宮に穴を開けたり、排出されたりしているわけではないことを、患者は確信すべきである。 子宮頸管内で糸を確認できないことは、特に保持糸が短く切られていた場合、IUDの再診時によくある問題です。 細胞診用のブラシを子宮頸管内でゆっくりと回転させることで、糸を確認することができます。

IUDの位置は、超音波で決定するのがベストですが、超音波が使えない場合は、子宮腔内にラジオ不透過性のマーカー（すなわち、子宮音）を置いて、骨盤の前後、左右、斜めのフィルムで決定します。 IUDが子宮腔内にあることがわかれば、患者と臨床医は安心することができる。 部分的に穿孔または埋没したIUDは除去すべきである。これは、子宮鏡検査、または超音波ガイド下での子宮頸管拡張とリング鉗子の使用によって行うことができる。 後者はオフィスで子宮頸部麻酔を使用して行うことができます。 部分的に穿孔していて経皮的に除去できないIUDや、腹腔内に穿孔しているIUDは、腹腔鏡での除去が必要である。 腹腔内の癒着形成は穿孔発生後3日以内に起こるため、迅速な対応が必要です。 腹腔鏡手術は、大規模な修復を必要とする臓器の損傷という稀なケースを除いて、ほとんど必要ありません。