巨赤芽球症の評価
巨赤芽球症の具体的な原因
ビタミンB12欠乏症
ビタミンB12は、胃粘膜の壁細胞で産生される内在性因子と結合して回腸で吸収されます。 悪性貧血では、頭頂部細胞の減少によりビタミンB12の吸収が不十分となり、やがてビタミンB12欠乏症となります。 悪性貧血は、自己免疫性の萎縮性胃炎が原因であることが多く、自己抗体が食前葉細胞や内在性因子に向けられている。
ビタミンB12欠乏症の患者は、末梢神経障害に関連した感覚障害、貧しいまたは厳しい菜食主義の食生活、社会経済的資源の不足、腸関連の症状（下痢を含む）、または体重減少のための腸の手術歴などを訴えることがあります。 身体検査では、運動失調、固有感覚の低下、振動感覚などの神経学的徴候が見られます。
妊婦はビタミン剤で葉酸を摂取しているため、妊娠中の大球性貧血はあまり見られません。 その他のまれな原因としては、Diphyllobothrium latum(すなわち、魚類のサナダムシ)の感染や、Imerslund症候群(タンパク尿を伴う先天性ビタミンB12吸収障害)などのコバラミン代謝の遺伝的障害がある。 20 ビタミンB12欠乏症の人のうち、実際に貧血を起こしている人は10%に過ぎません19
血清中のビタミンB12の正常範囲は、検査機関によって異なります。
ビタミンB12の値が境界線上にある場合（すなわち、1mLあたり100〜400pg）、メチルマロン酸とホモシステインの値を調べる必要があり、もし上昇していれば、B12欠乏症の証拠となるかもしれません。
ビタミンB12欠乏症の治療には、経口療法が筋肉内療法と同等の効果があるようです。 悪性貧血の再発は、治療中止後、平均65ヵ月の間隔で起こります。 22
葉酸欠乏症
葉酸欠乏症の病歴は、栄養摂取や吸収の悪さという点で、ビタミンB12欠乏症の病歴と似ているかもしれません。 また、アルコール依存症と大球性貧血の患者の35％が葉酸欠乏症であり、これは栄養摂取不良、吸収不良、肝胆道系の機能障害、そしておそらく葉酸異化作用の亢進が原因であると考えられる18,23。 例えば、メトトレキサートはジヒドロ葉酸還元酵素を直接阻害するため、機能的な葉酸欠乏症に陥ります14。 また、葉酸代謝に影響を与える薬剤としては、5-フルオロウラシル（アドラシル）、ヒドロキシウレア（ハイドレア）、ピリメタミン（ダラプリム）、トリメトプリム/スルファメトキサゾール（バクトリム、セプトラ）、ペンタミジン（ペンタム）、フェニトイン（ディランチン）などがあります。24 また、メトホルミン（グルコファージ）やコレスチラミン（ケストラン）など、葉酸の吸収に影響を与える薬剤もあります。 このような薬剤を使用している患者を治療する際には、葉酸を補充する必要があるかもしれません15
血清中の葉酸濃度は、食事の摂取量に応じて急速に変動するため有用ではなく、費用対効果も高くありません25
赤血球中の葉酸濃度は、葉酸の貯蔵量とより正確に相関しており、葉酸欠乏が疑われる場合には実施すべきです26。 巨赤芽球性貧血の原因を鑑別する際には、メチルマロン酸値が正常範囲内であれば、特に血清ビタミンB12値が正常範囲内であれば、葉酸欠乏症の診断も可能である。
HIV治療薬
HIVの逆転写酵素阻害剤（スタブジン、ラミブジン、ジドブジンなど）による治療は、DNAの産生を阻害するため巨赤芽球症を引き起こす可能性があります。 逆転写酵素阻害剤で治療を受けているHIV患者の多くは、貧血を伴わない大赤血球症を示す。 これは、患者が服薬を遵守していることを示しており、治療の必要はありません27。表3に、巨赤芽球症を引き起こす可能性のあるその他の薬剤を示します28。
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巨赤芽球症を起こす可能性のある薬
ヒト免疫不全ウイルスの治療薬：逆転写酵素阻害剤（例, スタブジン、ラミブジン、ジドブジンなど）
抗痙攣薬（バルプロ酸、フェニトインなど）
葉酸拮抗薬（メトトレキサートなど）
化学療法薬（アルキル化剤、ピリジル化剤など。 アルキル化剤、ピリミジン、プリン阻害剤など）
トリメトプリム／スルファメトキサゾール（バクトリム、セプトラ）
ビグアナイド系薬剤（例． メトホルミン）、コレスチラミン（Questran）
参考文献28からの情報
巨赤芽球症を引き起こす可能性のある薬
ヒト免疫不全ウイルスの治療薬：逆転写酵素阻害剤（例． スタブジン、ラミブジン、ジドブジンなど）
抗痙攣薬（バルプロ酸、フェニトインなど）
葉酸拮抗薬（メトトレキサートなど）
化学療法薬（例． アルキル化剤、ピリミジン、プリン阻害剤など）
トリメトプリム／スルファメトキサゾール（バクトリム、セプトラ）
ビグアナイド系薬剤（例, メトホルミン）、コレスチラミン（クエストラン）
参考文献28からの情報です。
網状赤血球症(HEMOLYSIS OR HEMORRHAGE)
患者の病歴については、慢性であれ急性であれ、出血の証拠に関連する質問は、網状赤血球症を示唆するものです。 家族歴の一環として、医師は鎌状赤血球症、遺伝性球状赤血球症、グルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼ欠損症など、特定の血液症候群の存在について尋ねるべきである。 29 身体検査では、溶血による肝脾腫やその他の失血の身体的症状（例：結膜、粘膜の蒼白）が認められることがある。 さらに診断テストでは、末梢の塗抹標本で溶血した赤血球の証拠（例：咬合細胞、ヘルメット細胞）が見つかります。 巨赤芽球症は、細胞破壊や出血の増加に対する骨髄の反応で、末梢循環に網状赤血球が放出されることで生じます。
アルコール依存症
Michigan Alcoholism Screening testとγ-グルタミルトランスフェラーゼレベルの測定は、巨赤芽球症の患者のアルコール依存症を検出するための最も感度の高い2つの検査であることがわかった6。 アルコール中毒による二次的な葉酸欠乏よりも、アルコール使用による毒性作用で巨赤芽球症を引き起こすことが多い。 慢性的なアルコールの使用により、平均赤血球容積は一般的に110 fL以下になります。 18
骨髄異形成
上述のように、骨髄増殖性疾患（難治性貧血と呼ばれることもある）は、高齢者における巨赤芽球症や貧血の原因として、若年層に比べてより一般的である。 末梢の塗抹標本が示唆的であっても、この診断を確定するには骨髄生検が必要である。
その他の原因
薬、甲状腺機能低下症、肝疾患、腎疾患、慢性閉塞性肺疾患などは、平均赤血球容積の劇的な増加を伴わない。 非アルコール性肝疾患と甲状腺機能低下症は巨赤芽球症のかなりの部分を占めている。 患者の病歴および身体検査には、これらの医学的疾患の病歴を含めるべきである。 脾臓を摘出すると巨赤芽球症になることがあるが、これは脾臓がないと細胞が十分に処理されないためである。 ダウン症候群もまた、網状赤血球症または骨髄増殖性疾患と関連している可能性があります。30 必要であれば、根本的な疾患に対して治療を行うことができます。