思春期の脛骨結節骨折

はじめに

脛骨結節の剥離骨折は比較的まれな損傷で、報告されている発生率は0.通常、大腿四頭筋が発達した骨格的に成熟した思春期の男性に見られます。 通常、これらの骨折は、関節内伸展の有無にかかわらず、近位骨端全体の顕著な変位を示し、関連する軟部組織の損傷もさまざまです。 これらの骨折の大部分は、バスケットボールに代表されるジャンプを伴うスポーツ活動中に発生し、次の2つの可能な損傷メカニズムのうちの1つの結果となります：(1)ジャンプから着地するときのように、大腿四頭筋を強く収縮させた状態での激しい膝の屈曲、または(2)ジャンプするときのように、固定された足に対して大腿四頭筋を強く収縮させた状態。

脛骨結節骨折の分類は進化してきましたが、最初の分類システムはSir Reginald Watson-Jonesによって提供され、3つのタイプを定義しました。 タイプIは脛骨結節の小さな部分が剥離したもので、近位脛骨のフィジスより遠位にあります。 Type IIは、膝関節に入らずに、脛骨稜を越えて広がっているものです。 Type IIIは物理層の近位部から膝関節内に達した剥離である。 この分類はOgdenらによって修正され、特定の骨折パターンをより正確に定義し、変位と粉砕を含めることで異なる骨折タイプに対する治療法を確立しました。 その後、RyuとDebenhamは、脛骨結節の骨折が近位脛骨の母指球に沿って後方に伸び、近位骨端全体が剥離するタイプIVの追加を提案しました。 次に、Franklらは膝蓋靭帯剥離を伴う骨折にタイプCを追加することを提案しています。

私たちは、レベル1の小児外傷センターで治療を受けた青年（10～19歳）の脛骨結節骨折をすべてレトロスペクティブにレビューしました。 この研究では、19人の青年が20件の脛骨結節骨折を経験しており、これまでで最大の単一シリーズとなっています。また、骨折の形態、損傷のメカニズム、プレーへの復帰を含む管理、合併症についても検討しています。

方法

IRBの承認後、レベル1の小児外傷センターの外傷データベースに登録されている青年の脛骨結節骨折をすべてレトロスペクティブにレビューした。 2000年1月から2007年1月の間に治療され、治療後12カ月以上の経過観察が行われた骨折をすべて特定した。 臨床記録とX線写真を検討した。 データパラメータには、患者の年齢と性別、骨折した側、傷害分類（修正Ogden）、併存疾患、傷害のメカニズム、治療、活動への復帰、合併症が含まれた。

結果

19人の患者に20件の脛骨結節骨折がありました。 受傷時の平均年齢は13.7歳(range 11歳5ヶ月-17歳6ヶ月)でした。 平均フォローアップ期間は24ヵ月であった。 男性18名、女性1名でした。 左側損傷が9例、右側損傷が11例で、うち1例は両側骨折であった。 負傷のメカニズムは、バスケットボールによる負傷（8名）、ランニングによる負傷（5名）、サッカーによる負傷（3名）、スクーターからの落下（2名）、ハイジャンプによる負傷（1名）、転倒（1名）でした。

修正Ogden分類を使用したところ、Type IB骨折が2件、Type ICが1件、Type IIAが3件、Type IIBが3件、Type IIIAが5件、Type IIIBが5件、Type IVが1件であった。 Type IAおよびType Vの骨折はなかった。 1人を除くすべての患者が、ワッシャーの有無にかかわらず、カニューレを用いた外科手術を受けた。 1名は補助的な縫合アンカーを使用し、1名は重い縫合材（No.5 Ethibond）を使用したテンションバンドワイヤリングのみで固定された。 タイプIIIのうち2例では、外科医の好みにより、関節軟骨の修復の適切さを評価するために、開腹手術ではなく関節鏡補助手技が用いられた（図1）。

これらの患者のうち4人（4/20:20%）は、術前にコンパートメント症候群の臨床症状があり、固定の際に筋膜切開を行いました。 術後の合併症としては、硬直して最終的に癒着除去が必要となった患者が1名、腱鞘炎でハードウェアの除去が必要となった患者が1名いましたが、最終的には症状の改善につながりました。 可動域は術後平均4.3週間（3.4～6.3週間）で開始され、プレーへの復帰は術後平均3.9ヶ月（2.5～6.5ヶ月）であった。 これらの患者には、筋萎縮、拘縮、神経損傷などのミスコンパートメント症候群の症状は見られなかった。

考察

脛骨結節は、脛骨の近位面にある二次骨化中心から発達します。 脛骨結節は、脛骨近位部の二次骨化中心から発生し、圧縮されて成長する脛骨骨端とは対照的に、骨端であり、牽引されて成長する。 脛骨結節の発達は、軟骨期、骨端期、骨端期、骨期の4段階に分けられている。 脛骨近位部の骨端の閉鎖は、結節骨端に向かって遠位に伸びるため、機械的に脆弱な期間が残り、結節骨が剥離損傷を受けやすくなる可能性があります。

Blountは脛骨結節骨折の潜在的な合併症としてgenu recurvatumを提案しましたが、この合併症の報告は1つのケースレポートとしてしか存在しません。 脛骨結節骨折の合併症としてBlountはgenu recurvatumを提唱しましたが、この合併症の報告は1例のみです。 しかし、脚長差やgenu recurvatumは、生理学的年齢の低さや不適切な手術手技と関連している可能性が高いでしょう。 脚長不同や再骨端症のリスクが高くなる生理学的年齢やTanner病期を定義するエビデンスに基づく基準は、まだ決定されていない。 幸いなことに、我々は4人の思春期前の患者を外科的に固定して治療したにもかかわらず、脚長不同や後遺症の合併症を報告していない。

男性の機械的脆弱性のある時期の年齢範囲はおよそ13～16歳です。 私たちの19人の患者のうち5人（26％）は、11歳が2人、12歳が2人、17歳が1人と、この範囲から外れていました。 これまでに、思春期前の子供（9～12歳）がこの傷害を負ったという報告は11件ありましたが、

この傷害を負ったのは男性が圧倒的に多いです。 これは、陸上競技に参加する男性の数が多いことと、男性が脛骨近位部の生理的整復を経験する年齢が遅いことに起因すると考えられています。 男性は生理学的に脛骨近位部の脱臼を経験する年齢が遅いため、体格が大きく体重も重く、大腿四頭筋も強くなっています。 その結果、脛骨結節にはより大きな牽引応力がかかると考えられます。 女性の脛骨結節剥離骨折は、これまでに9例報告されています。

文献では、左側の損傷が圧倒的に多かったのです。 5つの研究では、片側性を考慮した場合、70例中49例（70%）が左サイドであった。 BolestaとFitchは、これは個人が左側の四肢を使ってリードした結果ではないかと推測しています。 私たちのシリーズでは、左利き8名、右利き10名の負傷者がいましたが、側面性との特別な相関は見られませんでした。 また、両側性の損傷も1件ありました。 両側損傷の報告は文献上では13件あります。 Osgood-Schlatter病と脛骨結節骨折との間には、OgdenとSouthwickが示唆したような決定的な相関関係はありません。 しかし、Osgood-Schlatter病は、ほぼすべての研究で脛骨結節骨折の関連所見として報告されています。 Vichardらは、重度のOsgood-Schlatter病を持つすべての少年に、14歳頃まで運動を制限することを推奨している。 我々の結果では、19人中3人（15.7％）に症状のあるオスグッド・シュラッター病の既往があった（Fig.2a-d）。 脛骨結節骨折に伴う合併症は比較的まれであるが、コンパートメント症候群は重篤な合併症となる可能性があり、初診時に考慮しなければならない。 1979年に発表されたHauser手術に関する論文の中で、Wallは脛骨結節の外側にある前脛骨反回動脈に由来する扇形の血管群を記述しており、この血管群は切開すると筋膜の下に収納される。 コンパートメント症候群はその後、脛骨結節骨折の3つのシリーズで5人の患者に報告されている。 我々の結果では、4人の患者が筋膜切開を必要とした。2人は活動性コンパートメント症候群（前部コンパートメント圧が55および62mmHg）で、2人は関連する臨床症状から判断して切迫性コンパートメント症候群であった。 予防的な筋膜切開は推奨しないが、コンパートメント症候群は脛骨結節骨折の合併症の可能性があるため、周術期には高度な警戒と綿密なモニタリングを行うことを慎重に検討することを推奨する。

脛骨結節の骨折に対する治療の目標は、破壊された伸展機構と関節面を回復させることです。 閉鎖的な治療としては、一般的に閉鎖的なリダクションを行い、ロングレッグまたはシリンダーキャストで約4週間またはX線写真で癒合の証拠が明らかになるまで固定します。 必要に応じてスクリュー、ワッシャー、テンションバンドワイヤリング、骨膜の縫合などで固定し、3～4週間のギプス固定を行う、内部固定を伴う開胸術。 一部の外科医の間では、関節鏡を用いた開腹固定も人気を集めています。 私たちは、このような症例を関節鏡補助下で治療した経験があります（Fig.1）。 この手技は、III型のような関節内進展のある骨折では、関節線や関節軟骨の修復を評価したり、関連する半月板や骨軟骨の損傷を評価したりするのに役立ちます。

固定方法に対する術者の安心感が、固定の性質を左右することがほとんどで、現時点では、他のテクニックよりも特定のテクニックを優先することを、文献は証拠に基づいて推奨していません。 注意すべき点は、膝蓋骨の内側を作らないようにすること、生理学的に成熟していない患者の場合は物理的に交差しないようにすること、骨折床から骨膜を除去して整復と治癒を妨げる可能性があること、そして膝蓋靭帯剥離、コンパートメント症候群、半月板損傷などの併発症に対処することです。 4週目頃からROMを開始し、6週目頃からレジスタンストレーニングを行います。 Type IおよびIIの場合、プレー復帰は受傷後約2～3ヵ月後になります。 Type III-Vの場合は、受傷後3～6カ月でプレーに復帰できると考えられます。

成果は文献上、概ね満足のいくものでした。 HenardとBoboは、すべてのType IとType IIIの骨折（Ogdenのオリジナルの分類）にはORIFを、Type IIの骨折には閉創と鋳造を推奨している。 ChristieとDvonchは、8人の患者を対象とした研究で、Type Iの骨折にはギプスをし、Type IIとIIIの骨折のほとんどを固定したが、わずかに屈曲が低下した患者が1人いただけで、優れた結果を報告している。 Chowらは、Type IAとType IIAの骨折に対して、伸展機構が損なわれていない限り、非手術的管理を推奨している。 また、Type IIBの骨折に対しては、整復が可能であればギプス治療を推奨している。 彼らはすべてのType III骨折に対して、海綿状ネジとテンションバンド・ワイヤリングを用いた外科的治療を推奨し、16人の患者のシリーズにおいて、「軽微な」合併症のみの優れた結果を報告した。 MoiserとStanitskiは19例の治療報告の中で、IA型骨折は非手術で治療したと報告している。 IB型、IIA型、IIB型の骨折は、非手術またはORIFで治療し、IIIA型、IIIB型、IV型の骨折はすべてORIFで治療した。

我々のシリーズでは、すべてのタイプの骨折がORIFで治療された（Fig.4a-d）。

私たちのシリーズでは、すべてのタイプの骨折がORIFで治療された（Fig. タイプIAの骨折はありませんでした。 タイプIBの骨折が2例あったが、同一患者の両側の損傷であったため、手術で治療した。 タイプICの骨折（1例）は、脛骨結節の骨折に加えて、膝蓋骨から膝蓋靭帯が部分的に剥離していたため、手術で治療しましたが、これも手術で修復しました。 この患者では、ROMは術後5週間まで遅れました。 この患者は後遺症もなく治癒しました。 タイプIIAの3つの骨折は、2つはコンパートメント症候群の臨床的証拠があり、3つ目は骨形成不全の患者で、代謝問題を防ぐために早期の動員と体重負荷が有効であったため、手術で治療しました。 3例のType IIB骨折のうち、1例にはコンパートメント症候群があり、他の2例には伸展機構の破壊が見られた。 IIIA型、IIIB型、IV型のすべての骨折は、骨折のパターンから判断して手術で治療しました。 当院は外傷の3次紹介センターであるため、外科的介入が必要な症例のほとんどが当院に紹介されてくるため、患者集団が偏っている可能性がありますが、紹介バイアスがかかっています。

合併症としては、コンパートメント症候群（IIA型（2名）、IIB型（1名）、IV型（1名）の骨折）が活動中または切迫していた4名の患者がいましたが、いずれも筋膜切開で適切に治療され、後遺症はありませんでした。 さらに、関節線維症の患者が1名いましたが、硬直のために癒着除去を必要とし、痛みを伴う金具を除去した結果、最終的には症状が改善しました。 再帰性骨頚部炎、脚長差、癒合不全、非癒合、皮膚壊死、膝蓋骨内反、再骨折、深部静脈血栓症などの患者はいなかった。

この研究の弱点は、この研究が複数の外科医によるレトロスペクティブレビューであること、つまり治療や術後のプロトコルが標準化されていないことです。

まとめますと、青年期の脛骨結節骨折は、珍しいものではありますが、臨床的に重要な傷害です。 脛骨結節骨折を早期に発見し、治療することは、骨折のパターン、変位、関連する合併症などから判断して、通常は良い結果をもたらします。 私たちのシリーズでは、すべての患者が、これまでに説明したさまざまな適応症に応じて外科的固定を行いました。 臨床家にとっては、コンパートメント症候群が負傷後や周術期に重要な問題となることを認識することが重要である。 細心の注意を払い、適時介入することが望ましい。 我々が推奨する治療法と手術の適応は、以前に述べた通りであり、我々のアルゴリズムに概説されている（図3）。