手術後の神経損傷：どんな選択肢があるのか

手術後に見られる最大の問題の1つは、神経（5）の周りの瘢痕です。 神経をガーデンホースのように考えてみてください。 ある部分を締め付けると、端から出てくる水の量が少なくなります。 これは、手術後に神経の周りに瘢痕組織ができると起こる現象です。

神経は、その線維の一部または全部が死ぬことによっても損傷を受けます。 下の図を見ると、神経は多くのニューロン（神経細胞）が束になってできており、その束がさらに大きな神経を構成しています（6）。 さらに、神経は電線を覆う絶縁体のような働きをする脂肪質の鞘（ミエリン）に囲まれており、これが損傷すると神経の機能にも問題が生じます。

まとめますと、神経の損傷は、neurapraxia（電線の被覆やミエリン鞘の損傷）、axontomeis（電線自体や神経細胞の損傷）、neurontomesis（神経が引き裂かれたり、半分になったりする）に分けられます。

この記事では、以下の内容を説明します。

• どのような状態で、どのように起こるのか
• 検査方法
• 修復にかかる時間
• 役立つ痛みの治療法
• 。
• 2人の患者さんの回復体験談

神経が傷つくとどうなるのか

手術後に見られる最大の問題の1つは、神経の周りの瘢痕化です（5）。 神経をガーデンホースに例えてみましょう。 ある部分を締め付けると、端から出てくる水の量は少なくなります。 これは、手術後に神経の周りに瘢痕組織ができると起こる現象です。

神経は、その線維の一部または全部が死ぬことによっても損傷を受けます。 左の図は、神経が多くのニューロン（神経細胞）から構成されていることを示しています。ニューロンは束になっており、その束がさらに大きな神経を構成しています（6）。

要約すると、神経の損傷は、ニューラプラクシス（電線の被覆やミエリン鞘の損傷）、アキソントメシス（電線自体や神経細胞の損傷）、ニューロントメシス（神経が引き裂かれたり、半分になったりする）に分けられます。

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How Common is Nerve Damage After Surgery?

手術後に永久的な神経損傷を受ける患者は、200人に1人から50人に1人と言われています。 特に脊椎の手術では、一時的な神経損傷がはるかに多く見られます。

• 人工股関節置換術-0.2-0.6% (1)
• 腰の手術-融合（3ヶ月以内の一過性の神経損傷）-50-62% (2,3)
• 肩の置換手術-21%が一時的な神経損傷、2%が永久的な神経損傷を受けた (4)

手術後の神経損傷はどのように感じるか？

手術後の神経損傷の最大の症状は、通常、しびれ、うずき、灼熱感、または筋力低下や萎縮です。 多くの場合、手術後の神経の問題は一時的なもので、例えば、多くの患者さんは手術後の神経の問題が数週間から数ヶ月しか続かないことがあります(2,3)。

What Test Shows Nerve Damage?

あなたや医師が手術後の神経損傷を疑っている場合、検討すべきテストがいくつかあります：

• EMG/Nerve Conduction Study-神経の機能を電気的に検査します。 問題点としては、特異性は高いのですが、感度が低いことです。
• 神経の超音波画像診断-この検査では、神経の大きさに腫れや収縮が見られるかどうかを判断します。
• MR Neurography-神経を映し出すように調整された、非常に特殊なMRIスキャンです(9)。

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How long does it take for Nerves to Repair after Surgery?

上記のように、手術後の神経損傷のほとんどのエピソードは、数週間から数ヶ月続きます。 もしそれ以上続くようであれば、神経の再生速度は1ヶ月に1インチ程度かそれ以上になります。 したがって、神経が再生できるのであれば、背中の神経損傷でも、背中から足までの神経全体を再生するのに数年かかる可能性があります（10）。

What helps with Nerve Pain after Surgery?

• Orthobiologics (e.g. platelet-rich plasma – PRP)
• Physical therapy may help.
• 手術後の神経損傷の治療によく使われる薬には以下のようなものがあります。
  • ニューロンチン（Gabapentin）(12)
  • リリカ（Pregabalin）(13)
  • エラビル（Amitriptyline）(14) (14)
  • Topomax (Topiramate) (15)
  • Ultram (Tramadol) (15)

Ultrasound-…Guided Nerve Hydrodissection with Orthobiologics

神経周囲の瘢痕組織をどのようにして切り離すことができるのでしょうか。 もちろん、手術によって生じた瘢痕組織ですから、それを手術で取り除くのは問題があります。 しかし、神経の治癒を助け、瘢痕組織を取り除く新しい方法があります。それは、Orthobiologicsを用いたUltrasound-Guided Nerve Hydrodissectionと呼ばれるものです。 この方法では、超音波で神経を可視化し、それを利用して小さな針を誘導し、神経の周囲に液体を注入して瘢痕組織を破壊します。 この手術では、血小板を用いた脊髄神経の治療について発表した内容を基に、NGF、PDGF、IG-1などのサイトカインを介して神経の修復を助ける患者自身の血小板由来の成長因子を注入します(17,18)。

これは効果があるのでしょうか？

Tanya’s Story

Tanyaは臀部の整形手術を受けましたが、ひどい感染症にかかり、坐骨神経の周りに瘢痕ができてしまいました。 私が彼女に会ったとき、彼女は歩くために特別な装具をつけていて、かなりのしびれがあり、足には激しい痛みがありました。 階段の昇り降りもままならない状態でした。 私は、Orthobiologicsを用いた超音波ガイド下神経水切術を、約1年の間に合計4回行いました。 私は、透視ガイドを使って腰から始め、超音波ガイド下注射を使って坐骨神経から脚と足の脛骨と腓骨の枝まで、神経の全長を治療しました。 現在、彼女はどうなっていますか？ もう装具はつけていませんし、感覚も戻ってきて、痛みも限定的です。 彼女はクロスフィットで30インチのボックスジャンプをし、ボディビル大会に出場する予定です！

アイビーの体験談

アイビーは、手に静脈注射をしたときに尺骨神経の皮枝を傷つけてしまいました。 残念なことに、彼女は複雑性局所疼痛症候群（CRPS）タイプ2を発症し、ほとんどの日、誰にも手を触ってもらうことができないほどの激しい痛みに襲われました。 そのため、看護師として子供たちと一緒に仕事をするのは非常に困難でした。 手の神経、手首と肘の尺骨神経、首の神経の周りに注射をして、約1年の間に合計4回、Orthobiologicsによる超音波ガイド下神経水腫除去術を行いました。 彼女の握力は悲惨な状態から普通になりました。 今では、ほとんどの日に痛みを感じることはなく、子供を見るのも問題ありません。 これは、重度のCRPSになってしまうと治療法がほとんどないことを考えると、特筆すべきことだと思います。

つまり、手術後の神経損傷が数ヶ月経っても治らないというのは、とても悲惨なことなのです。

(1) Fleischman AN, Rothman RH, Parvizi J. Femoral Nerve Palsy Following Total Hip Arthroplasty (股関節全置換術後の大腿神経麻痺)。 股関節全置換術後の大腿神経麻痺：発生率と回復の経過。 J Arthroplasty. 2018 Apr;33(4):1194-1199.doi: 10.1016/j.arth.2017.10.050.

(2) Liang JQ, Chen C, Zhao H.Symptomatic Lumbar Degenerative Diseaseに対する一次開腹手術と比較したPercutaneous Endoscopic Transforaminal Discectomyの後の再手術。 Orthop Surg.2019;11(4):620-627.doi: 10.1111/os.12507

(3) Mueller K, McGowan J, Kane S, Voyadzis JM. L4-L5での低侵襲性経皮的体幹固定術後の術後運動機能障害の予測因子としての引き込み時間の評価。 J Clin Neurosci. 2019 Mar;61:124-129.doi: 10.1016/j.jocn.2018.10.108.

(4) Lädermann A1, Lübbeke A, Mélis B, Stern R, Christofilopoulos P, Bacle G, Walch G.人工肩関節全置換術後の神経学的病変の有病率. J Bone Joint Surg Am. 2011 Jul 20;93(14):1288-93. doi: 10.2106/JBJS.J.00369.

(5) Pierluigi Tos, Alessandro Crosio, Pierfrancesco Pugliese, Roberto Adani, Francesca Toia, Stefano Artiaco. 痛みを伴う瘢痕神経障害：診断と治療の原則。 Plast Aesthet Res 2015;2:156-64. https://doi.org/10.4103/2347-9264.160878

(6) King R. Microscopic anatomy: normal structure. Handb Clin Neurol. 2013;115:7-27.doi: 10.1016/B978-0-444-52902-2.00002-3.

(7) Khambati FA, Shetty VP, Ghate SD, Capadia GD. 神経伝導検査をゴールドスタンダードとして、末梢神経の異常を検出する際の神経触診、モノフィラメントテスト、随意筋テストの感度と特異性；357人の患者を対象とした研究。 Lepr Rev. 2009 Mar;80(1):34-50. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19472851

(8) Emril DR, Zakaria I, Amrya M. Agreement Between High-Resolution Ultrasound and Electro-Physiological Examinations for Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome in the Indonesian Population. Front Neurol. 2019;10:888. Published 2019 Aug 26. doi: 10.3389/fneur.2019.00888

(9) Schwarz D, Kele H, Kronlage M, Godel T, Hilgenfeld T, Bendszus M, Bäumer P. Cervical RadiculopathyにおけるMagnetic Resonance Neurographyの診断価値。 叢のパターンと末梢神経の病変。 Invest Radiol. 2018 Mar;53(3):158-166.doi: 10.1097/RLI.0000000000000422.

(10) Recknor JB, Mallapragada SK (2006). “Nerve Regeneration: Tissue Engineering Strategies”. In Bronzino JD (ed.). In Bronzino JD (ed). The biomedical engineering handbook (third ed.). Boca Raton, Fla: CRC Taylor & Francis. ISBN 978-0-8493-2123-8。

(11) Zhang H, Uchimura K, Kadomatsu K (November 2006). “脳内ケラタン硫酸とグリアの瘢痕形成”. Annals of the New York Academy of Sciences（ニューヨーク科学アカデミー紀要）. 1086 (1): 81-90. doi: 10.1196/annals.1377.014.

(12) Griggs RB, Bardo MT, Taylor BK. ガバペンチンは外傷性神経損傷後の情動性疼痛を緩和する。 Neuroreport. 2015;26(9):522-527. doi: 10.1097/WNR.0000000382

(13) Khan J, Noboru N, Imamura Y, Eliav E. Effect of Pregabalin and Diclofenac on tactile allodynia, mechanical hyperalgesia and pro inflammatory cytokine levels (IL-6, IL-1β) induced by chronic constriction injury of the inforbital nerve in rats. Cytokine. 2018 Apr;104:124-129.doi: 10.1016/j.cyto.2017.10.003.

(14) Matsuoka H, Suto T, Saito S, Obata H. Amitriptyline, but Not Pregabalin, Reverses the Attenuation of Noxious Stimulus-Induced Analgesia After Nerve Injury in Rats. Anesth Analg. 2016 Aug;123(2):504-10.doi: 10.1213/ANE.0000001301.

(15) Codd EE, Martinez RP, Molino L, Rogers KE, Stone DJ, Tallarida RJ. トラマドールと数種類の抗痙攣薬は、神経損傷によるアロディニアを減少させる上で相乗効果を発揮します。 Pain. 2008 Feb;134(3):254-62. Epub 2007 May 25. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17532139

(16) Centeno C, Markle J, Dodson E, et al.The use of lumbar epidural injection of platelet lysate for treatment of radicular pain. J Exp Orthop. 2017;4(1):38. Published 2017 Nov 25. doi: 10.1186/s40634-017-0113-5

(17) Sowa Y, Kishida T, Tomita K, Adachi T, Numajiri T, Mazda O. Involvement of PDGF-BB and IGF-1 in activation of human Schwann cells by platelet-rich plasma. Plast Reconstr Surg.2019 Aug 27.doi: 10.1097/PRS.0000000000006266.

(18) Sánchez M, Anitua E2, Delgado D, Sanchez P, Prado R, Orive G, Padilla S. Platelet-rich plasma, a source of autologous growth factors and biomimetic scaffold for peripheral nerve regeneration. Expert Opin Biol Ther. 2017 Feb;17(2):197-212. doi: 10.1080/14712598.2017.1259409.