細菌性膣炎

細菌性膣炎は、膣内で正常な過酸化水素を産生する乳酸菌が高濃度の嫌気性菌（例：Prevotella sp, 膣内の正常な過酸化水素産生菌である乳酸菌が、高濃度の嫌気性菌（Prevotella sp.やMobiluncus sp.など）、G. vaginalis、Ureaplasma、Mycoplasma、および多数の潔癖性嫌気性菌や未培養の嫌気性菌に置き換わることで生じる臨床症候群。 膣内の微生物の変化は、一過性のものもあれば、長期間にわたるものもあります。

BVは、複数の男性または女性のパートナーがいること、新しいセックスパートナーがいること、ダッチング、コンドームを使用していないこと、膣内乳酸菌が不足していることなどと関連しています。 BVの前兆となる微生物の変化の原因は完全には解明されておらず、BVが単一の性感染症の病原体の獲得に起因するかどうかもわかっていない。 それにもかかわらず、BVを持つ女性は、いくつかのSTD（例えば、HIV、N. gonorrhoeae、C. trachomatis、およびHSV-2）の獲得、婦人科手術後の合併症、妊娠の合併症、およびBVの再発のリスクが高くなる（590-593）。 また、BVは、男性のセックスパートナーへのHIV感染のリスクを高めます（594）。

診断上の注意点 BVは、臨床的基準（すなわち、Amselの診断基準）（596）またはグラム染色を用いて診断することができる。 グラム染色（BV診断のためのゴールドスタンダードの実験方法と考えられている）は、BVに特徴的な乳酸菌（すなわち、長いグラム陽性桿菌）、グラム陰性桿菌およびグラム可変桿菌（すなわち、G. vaginalis、Prevotella、Porphyromonas、およびpeptostreptocci）、および湾曲したグラム陰性桿菌（すなわち、Mobiluncus）の相対的な濃度を決定するために使用される。 臨床的基準としては、以下の症状または兆候のうち3つが必要とされています：

• 膣壁を滑らかに覆う、均質で薄い白色の分泌物、
• 手がかりとなる細胞（例．
• 顕微鏡検査における手がかりとなる細胞（例えば、付着した球菌を含む膣上皮細胞）；
• 膣液のpH >4.5；または
• 10%KOH添加前後の膣液の生臭い臭い（すなわち、嗅覚テスト）。

これらの基準のうち3つが検出された場合、グラム染色による結果との相関が認められています(597)。 その他、高濃度のG. vaginalisを検出するDNAハイブリダイゼーション・プローブ・テストであるAffirm VP III（Becton Dickinson, Sparks, MD）や、膣液のシアリダーゼ活性を検出するOSOM BV Blueテスト（Sekisui Diagnostics, Framingham, MA）などのテストは、グラム染色と比較して許容できる性能特性を持っている。 pHとトリメチルアミンの上昇を検出するプロリニアミノペプチダーゼカードテストがあるが、感度と特異性が低いため、推奨されない。 PCRは、BVに関連する様々な生物の検出に研究環境で使用されているが、その臨床的有用性の評価はまだ行われていない。 PCRによる特定の生物の検出は、BVを予測するかもしれない（598,599）。 これらの検査がBVの診断に推奨されるには、さらなる検証が必要である。 G. vaginalisの培養は、特異性がないため、診断ツールとしては推奨されない。 子宮頸部パップテストは感度と特異性が低いため、BVの診断には臨床的有用性がありません。

治療

治療は症状のある女性に推奨されます。 妊娠していない女性における治療の確立された利点は、膣内の症状と感染の兆候を緩和することです。

ニトロイミダゾールの治療中はアルコールの摂取を避けるべきです。 ジスルフィラム様反応の可能性を減らすため、メトロニダゾールの投与終了後24時間は禁酒を継続する必要があります。

女性は治療期間中、性行為を控えるか、コンドームを一貫して正しく使用するようにアドバイスされるべきです。

Douchingは再発のリスクを高める可能性があり、治療や症状の緩和のためにDouchingを使用することを支持するデータはありません。

ニトロイミダゾール系薬剤による治療中は、アルコールの摂取を避けるべきです。

代替レジメンとしては、いくつかのチニダゾールレジメン（601）またはクリンダマイシン（経口または膣内）（602）があります。

BVの治療と正常な細菌叢の回復のために、膣内乳酸菌製剤を使用することの臨床的および微生物学的な有効性を評価した研究があります（603-607）。 全体的に、BVを持つ女性の補助療法または補充療法として、利用可能な乳酸菌製剤またはプロバイオティクスを追加することを支持する研究はない。

Other Management Considerations

BVを持つすべての女性はHIVと他のSTDの検査を受けるべきです。

Follow-Up

症状が解決した場合、フォローアップの訪問は不要です。 持続性または再発性のBVは一般的であるため、症状が再発した場合は評価のために再訪するように女性に助言すべきです。 BVに関連する特定の生物の検出は、抗菌薬耐性と関連しており、その後の治療失敗のリスクを予測する可能性がある(608-613)。 持続性または再発性のBVを有する女性に対する最適な管理戦略については、限られたデータしかない。 再発した女性には、異なる推奨治療レジメンを使用することが考慮される；しかしながら、同じ推奨レジメンで再治療することは、最初に発生した後の持続性または再発したBVを治療するための許容可能なアプローチである（614）。 推奨レジメン終了後に複数回再発した女性に対しては、0.75％メトロニダゾールゲルを週2回、4～6ヵ月間投与することで再発を抑制することが示されているが、抑制療法を中止するとこの効果は持続しない可能性がある（615）。 限られたデータによると、ニトロイミダゾール（メトロニダゾールまたはチニダゾール500mgを1日2回、7日間）を経口投与した後、ホウ酸600mgを1日2回、21日間膣内投与し、寛解した女性には0.75％メトロニダゾールゲルを週2回、4〜6ヵ月間抑制療法を行うことが、BVを再発した女性の選択肢になるかもしれません（616）。

Management of Sex Partners

臨床試験のデータによると、女性の治療への反応や再発・再燃の可能性は、セックスパートナーの治療に影響されないことが示されています（595）。

特別な配慮

アレルギー、不耐性、副作用

メトロニダゾールやチニダゾールにアレルギーや不耐性がある場合は、クリンダマイシンクリームの膣内投与が望ましい。 メトロニダゾールにアレルギーはないが、メトロニダゾールの経口投与に耐えられない女性には、メトロニダゾールの膣内ゲルを検討することができます。 ニトロイミダゾールの治療中は、アルコールの摂取を避けることが推奨されます。 ジスルフィラム様反応の可能性を減らすために、メトロニダゾールの投与終了後24時間、またはチニダゾールの投与終了後72時間は禁酒を継続する必要があります。

妊娠

症状のあるすべての妊婦に治療を行うことが推奨されます。 妊娠中のBV治療の有効性を決定するための研究が行われており、250mgのレジメンを用いたメトロニダゾールが妊娠中に有効であることを示した2つの試験(618,619)がありますが、メトロニダゾールを500mgで1日2回投与することも可能です。 限られた被験者を対象とした1つの試験では、メトロニダゾール500mgを1日2回経口投与した場合、メトロニダゾールゲルと同等の効果が得られ、Amsel基準による治癒率は70％でした（620）。 また、別の試験では、クリンダマイシンの経口投与により、グラム染色基準で85％の治癒率が得られました（621）。 複数の研究やメタアナリシスでは、妊娠中のメトロニダゾールの使用と新生児の催奇形性や変異原性との関連性は示されていません(622,623)。 古い研究では、妊娠中のクリンダマイシン膣内投与と新生児の有害事象との間に関連性がある可能性が指摘されていましたが、新しいデータでは、この治療法は妊婦にとって安全であることが示されています(624)。 症状のあるBVの治療において、経口治療が局所治療よりも治癒効果や妊娠の有害事象の予防に優れていることは示されていないため、症状のある妊娠中の女性は、非妊娠中の女性に推奨されている経口または膣内のレジメンのいずれかで治療することができます。 いくつかの観察研究では、膜早破裂、早産、羊水内感染、産後の子宮内膜炎などの妊娠の有害事象が症候性BVと関連しているが、妊婦のBVの治療は膣感染の徴候および症状を軽減することができる。 あるメタアナリシスでは、BV（症候性または無症候性）を有する女性の早産（早期または後期）を予防する抗生物質レジメンはないと結論づけられています。

早産のリスクが高い妊婦（すなわち、過去に早産の経験がある妊婦）に対する無症候性BVの治療については、いくつかの研究で評価されていますが、その結果はまちまちです。

同様に、早産のリスクが低い妊婦の無症候性BVの治療が妊娠の有害な結果を減少させるかどうかについては、データが一致していません。 ある試験では、妊娠13〜22週目にクリンダマイシンを経口投与した女性では、自然早産が40％減少したことが示された（630）。 さらにいくつかの試験では、平均妊娠20週目にクリンダマイシンを膣内投与しても早産の可能性は減少しないことが示されている（628,631,633）。

メトロニダゾールは胎盤を通過しますが、妊婦を対象とした複数の横断的研究およびコホート研究において、乳児への催奇形性や変異原性の証拠は見つかっていません（634）。

メトロニダゾールは母乳中に分泌されます。

メトロニダゾールは母乳中にも分泌されます。母親が経口投与する場合、母乳で育った乳児は、乳児の感染症治療に使用される量よりも少ない量のメトロニダゾールを投与されますが、活性代謝物が乳児の総暴露量に加わります。 薬剤および代謝物の血漿中濃度は測定可能ですが、母体の血漿中濃度よりも低いレベルにとどまります（http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT）。 いくつかのケースシリーズが報告されていますが、母乳育児中の乳児にメトロニダゾールによる副作用の証拠はありませんでしたが、臨床医の中には、母親がメトロニダゾールを2g単回投与した後、12～24時間は授乳を控えることを勧める人もいます(635)。 低用量では母乳中の濃度が低く、母乳育児に適していると考えられています(636,637)。 妊娠中のチニダゾールの使用に関しては、ヒトを対象とした研究のデータは限られていますが、動物実験のデータでは、妊娠中の治療は中程度のリスクがあることが示唆されています。

HIV感染

BVはHIVに感染している女性では高い頻度で再発するようです（638）。

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