肝硬変の予後の評価
肝硬変の原因別の予後
アルコール性肝硬変の特徴は、重症度指数の高い患者の大部分にアルコール性肝炎が重なっていることである。 アルコール性肝炎は可逆的な疾患であるため、これらの患者の一部はアルコールを中止してから数ヶ月以内に改善する可能性があります。 そのような患者は、代償性肝硬変の状態に戻る可能性があります。 蓄積された証拠は、コルチコステロイドが重度のアルコール性肝炎患者の短期生存を改善することを示しています。
ほとんどの調査では、重症アルコール性肝炎は32以上の「判別関数」で定義されている（表4 ）。 この判別関数に加えて、重症アルコール性肝炎患者の早期死亡率を予測するために、一般的に「Maddreyスコア」（またはMaddrey判別関数）と呼ばれるいくつかの特異的なスコアが作成されている。 また、より一般的なMELDスコアもこの設定で評価されている。 MELDスコアは、オリジナルのMaddrey判別関数と同等、あるいはそれ以上の効果があることがわかりました。 MELDスコアには、Maddrey判別関数に含まれていた2つの変数（ビリルビンとプロトロンビン）が含まれているので、この結果は驚くべきことではない。 しかし、これらのスコアはいずれも、経時的な進行やステロイドへの反応を考慮しておらず、これが決定要因となる可能性もあります。
最近、ステロイド治療を受けたアルコール性肝炎患者の大規模なシリーズを基に、Lilleモデルと呼ばれる独自のモデルが作成されました。 このモデルに対応するスコアは、表4に示すように6つの客観的変数を含んでいます。 このスコアには、ステロイドに対する早期反応（0日目から7日目までのビリルビンの変化）に対応する動的変数が含まれており、この集団の6ヵ月生存率を予測する上で、MELDスコア、Child-Pughスコア、Maddreyスコアよりも正確であった。 スコアが0.45以上の患者の6ヵ月後の死亡率は75％であったのに対し、スコアが0.45未満の患者の死亡率はわずか15％であった。
これらのスコアは早期の死亡率を予測するためにデザインされたものであることに留意しなければなりません。 ステロイドへの反応とともに、長期的な転帰は、残存する肝機能だけでなく、アルコール依存症への復帰にも関係していると考えられます。 そのため、長期的な転帰を評価することは非常に困難です。
近年、HBV慢性感染症の治療は、抗ヌクレオチド誘導体の登場により大きく進歩しました。 抗ウイルス療法を受けているHBV関連肝硬変の患者は、二相性の生存パターンを持っています。 抗ウイルス療法を開始してから6ヶ月以内の死亡率は約15％。 最初の6カ月以降の死亡率は10倍低くなります。 6ヶ月以上生存した患者のサブグループでは、3年生存率は85%を超えています。 過去のコントロールと比較して、HBV関連の非代償性肝硬変患者が抗ヌクレオチド(s)イデアナローグを投与された場合、生存率が向上する。 ラミブジンを投与されたHBV関連の非代償性肝硬変患者の大規模コホートに基づいて、特定の予後スコアが提案されている（表4）。 このスコアには、ビリルビン、クレアチニン、および治療前のHBVDNAの存在という3つの変数が組み込まれている。 抗ウイルス療法開始前にHBV-DNAが検出されなかった患者の生存率が高かったことは、やや逆説的である。 実際、ウイルス複製の証拠がある人（血清HBVDNAが陽性の人）だけが抗ウイルス療法の恩恵を受けると予想できた。 それにもかかわらず、他のデータによると、最初に移植を検討された患者の20％が、アデフォビルジピボキシルを投与された後、臨床的に改善した結果、最終的に待機リストから外されることがあります。
HCV感染症の治療における進歩は、重要ではあるものの、より限定的なものでした。 HVC関連の肝硬変患者において、インターフェロンに対する持続的なウイルス学的反応は、肝臓関連の合併症の発生率を低下させることにより、長期転帰を改善することが示されました。 しかし、インターフェロンとリバビリンの併用は、一般的に減弱した肝硬変患者には禁忌とされています。
PBCは、特定の予後スコアが最初に提案された肝硬変の原因の1つですが、ウイルス量、遺伝子型、治療への反応に応じて予後を予測する特定のモデルはありません。 スコアリングの目的は、移植の最適なタイミングを決定することでした。 PBCのメイヨー・リスク・スコアには、4つの客観的変数と1つの主観的変数（すなわち浮腫）が含まれている（表4）。 リスクスコアが7.8の場合、1年後と2年後に移植なしで生存する確率は、それぞれ63％と39％であることが示されている。 また、リスクスコアが7.8を超えると、移植後の死亡率が大幅に上昇することもわかっています。 そのため、この値に達する前に移植センターに紹介することが推奨されています。
もう一つの予後予測モデルは、ヨーロッパの大規模なシリーズに基づいて作成されました。 このモデルには、ビリルビン、腹水、アルブミン、年齢、消化管出血という、Mayoモデルに比較的近い変数が含まれています。 このモデルによると、移植を受けない場合の生存確率が0.85以下になると、移植による生存利益が増加する。
PBCに特異的なスコアが存在するにもかかわらず、PBC患者がMELDスコアで誤って分類されているという証拠はありません。
PBCに特異的なスコアが存在しても、MELDスコアでPBC患者が誤って分類されるという証拠はなく、特異的なスコアがMELDより優れているという証拠もない。
PSCの経過は、PBCに比べてはるかに変化に富んでいます。 そのため、特に長期的な転帰を評価するための、信頼性の高い予後スコアを作成することはより困難です。 表4に示した特異的なリスクスコア（PSCのMayoリスクスコアと呼ばれる）は、特に病状が進行していない患者において、Child-Pughよりも正確に生存率を予測できることが示されている。 このスコアでは、低リスク（スコア<> 2）、高リスク（スコア≧2）の3つのグループに分類することができる。 5年生存率は、低リスクの患者では90％以上であるのに対し、高リスクの患者では40％以下となっています。
MELDスコアはPSCについては特に評価されていません。 しかし、進行したPSC患者の多くはビリルビン値が高い。 このような患者では、他の慢性肝疾患と比較して、MELDスコアによって疾患の重症度が過小評価される可能性は低いと考えられます。 しかし、重症度のマーカーが比較的低い患者さんの中には、胆管炎を繰り返し発症し、急激に悪化する人もいます。 このグループでは、ビリルビンが変動している可能性があります。 基礎となる実質的な疾患の重症度とは無関係に、胆管炎を繰り返すことは予後に悪影響を及ぼすと考えることができます。 残念ながら、胆管炎の繰り返し、抗生物質への反応、耐性菌の選択などが予後に及ぼす影響については明確に評価されていない。