JOP. Journal of the Pancreas

Schlüsselwörter

Diabetische Ketoazidose; Hyperlipidämien; Hypertriglyceridämie

INTRODUKTION

Die diabetische Ketoazidose ist eine akut lebensbedrohliche Komplikation des Diabetes mellitus. Bis zu 30 % der Patienten mit neu diagnostiziertem Diabetes weisen zu Beginn eine diabetische Ketoazidose auf. Die diabetische Ketoazidose ist definiert durch die Trias aus Hyperglykämie (Blutzucker größer als 13,9 mmol/L/ (d. h. 250 mg/dL), Ketonämie/Ketonurie und Azidämie (pH gleich oder kleiner als 7,3 und Serumbikarbonat gleich oder kleiner als 15 mmol/L) . Ein leichter Anstieg der Serumlipidkonzentrationen ist ein häufiges Merkmal eines unkontrollierten, unbehandelten Diabetes, aber eine signifikante Hyperlipidämie wird bei Kindern unterschätzt. Sie wird bei diabetischer Ketoazidose oft übersehen. Wir berichten über ein 2-jähriges Mädchen mit neu aufgetretenem Typ-1-Diabetes mellitus, das sich mit schwerer diabetischer Ketoazidose und schwerer Hyperlipidämie vorstellte.

FALLBERICHT

Ein zuvor gesundes 2-jähriges afroamerikanisches Mädchen stellte sich mit Erbrechen und Bauchschmerzen über 2 Tage vor. Sie hatte kein Fieber, Husten oder Durchfall. Ihre Eltern beschrieben außerdem häufiges Wasserlassen und vermehrten Durst in Verbindung mit Gewichtsverlust, trotz gutem Appetit, während der letzten drei Monate. Die Anamnese war unauffällig und die Familienanamnese war negativ für Diabetes.

Bei Ankunft in der Notaufnahme war sie erbrechend, stark dehydriert und hatte eine schnelle, aber flache Atmung (hyperventilierend mit Kussmaul-Atmung) mit Aceton-Geruch. Die körperliche Untersuchung ergab eine Herzfrequenz von 146 Schlägen/Minute, einen Blutdruck von 100/66 mmHg, eine Atemfrequenz von 26 Atemzügen/Minute und eine Temperatur von 37,7 °C (99,8 °F). Ihre Wachstumsparameter (Abbildung 1) waren wie folgt: Gewicht 11,8 kg (10-25. Perzentile) und Länge 86 cm (5. Perzentile). Ihre Schleimhäute waren trocken und die kapillare Wiederauffüllung betrug mehr als 5 Sekunden. Ihr Haar war blass und spärlich. Der Brustkorb war bei der Auskultation klar mit beidseitigen Atemgeräuschen. Ihr Abdomen war weich, aber empfindlich. Es gab keine Hepatosplenomegalie oder palpable Massen. Der Rest der Untersuchung war unauffällig.

Abbildung 1. Wachstumsdiagramm, das eine fehlende Gewichtszunahme und eine Verbesserung nach der Behandlung zeigt.

Das für die Untersuchung entnommene Blut zeigte ein milchiges (lipämisches) Aussehen (Abbildung 2). Die Serumchemie zeigte abnorme Werte für Blutzucker (22,4 mmol/L, Referenzbereich 3,8-6,5 mmol/L; 403 mg/dL, Referenzbereich 70-118 mg/dL), Natrium (108 mEq/L, Referenzbereich 137-147 mEq/L), Kalium (2,8 mEq/L, Referenzbereich 3.6-5,2 mEq/L), Chlorid (85 mEq/L, Referenzbereich 99-112 mEq/L), Bikarbonat (3 mEq/L, Referenzbereich 23-32 mEq/L) und Serumkreatinin (760,2 μmol/L, Referenzbereich 53,0-114,9 μmol/L; 8,6 mg/dL, Referenzbereich 0,6-1,3 mg/dL). Dagegen war der Blut-Harnstoff-Stickstoff normal (4,3 mmol/L, Referenzbereich 2,4-6,4 mmol/L; 12 mg/dL, Referenzbereich 7-18 mg/dL). Das initiale Blutgas zeigte einen pH-Wert von 6,89 (Referenzbereich 7,32-7,42) und ein Basendefizit von 29 mmol/L (Referenzbereich -3,3-1,2 mmol/L). Die Serumacetone waren moderat und die gemessene Serumosmolalität betrug 287 mosm/kg (Referenzbereich 277-302 mosm/kg). Der Triglyceridspiegel im Serum betrug 19,4 mmol/L (Referenzbereich 0,39-1,24 mmol/L; 1.721 mg/dL, Referenzbereich 35-110 mg/dL) und das Gesamtcholesterin 25,8 mmol/L (Referenzbereich 0-5,1 mmol/L; 1.001 mg/dL, Referenzbereich 0-200 mg/dL). Die Urinanalyse ergab eine spezifische Dichte von 1,027 (Referenzbereich 1,005-1,035), +3 Ketone und Glukose. Serum-Amylase und -Lipase waren normal. Das initiale glykosylierte Hämoglobin betrug 24,9% (Referenzbereich 0-5,7%). Anti-Glutaminsäure-Decarboxylase (GAD65)-Antikörper waren positiv, aber die Inselzell- und Insulin-Autoantikörper waren negativ. Schilddrüsenfunktionstests waren normal.

Abbildung 2. Lipämisches Aussehen der Blutprobe.

Sie wurde auf das Vorhandensein von Xanthomen und Lipämie retinalis untersucht, die beide nicht vorhanden waren. Sie wurde auf der Intensivstation aufgenommen und mit intravenöser Flüssigkeit (Volumenreanimation) und Insulininfusion nach dem Standardprotokoll für diabetische Ketoazidose behandelt. Die Hyperlipidämie verbesserte sich mit dem Abklingen der diabetischen Ketoazidose und die Serumelektrolyte normalisierten sich. Die Laborwerte während des Krankenhausaufenthalts sind in den Tabellen 1 und 2 aufgeführt. Sie wurde 9 Tage nach dem Krankenhausaufenthalt entlassen. Sie wurde in unserer endokrinen Klinik nachbeobachtet und ihr Lipidprofil blieb normal.

DISKUSSION

Die diabetische Ketoazidose tritt in der Regel bei nicht eingestellten Patienten mit Diabetes auf. Sie kann auch bei Patienten mit neu einsetzendem Diabetes auftreten, die einen absoluten Insulinmangel haben. Insulin beeinflusst nicht nur den Glukosestoffwechsel, sondern auch den Protein- und Lipidstoffwechsel. Die Störung des Fettstoffwechsels bei Diabetes mellitus ist seit vielen Jahren bekannt. Insulin hemmt die Lipolyse und vermindert damit die Versorgung der Leber mit freien Fettsäuren für die Ketogenese. Außerdem erhöht es die Clearance von triglyceridreichen Chylomikronen aus dem Blutkreislauf durch Stimulation der Lipoproteinlipase, einem extrazellulären Enzym, das in der Kapillarwand der meisten Gewebe, vor allem des Fettgewebes, der Herz- und Skelettmuskulatur, vorhanden ist. Lipoproteinlipase spaltet Triglyceride in Monoglyceride, Fettsäure und Glycerin auf. Die entstandenen Fettsäuren werden dann vom Muskel- und Fettgewebe aufgenommen, in dem sie oxidiert oder gespeichert werden. Chylomikronreste werden von der Leber aufgenommen, wo Lysosomen Apolipoprotein und Cholesterinester zu Cholesterin, Fettsäure und Aminosäure abbauen. Die Leber wiederum produziert aus Triglyceriden zusammengesetzte Very Low Density Lipoproteine (VLDL) und transportiert sie von der Leber in periphere Gewebe, wo die Triglyceride durch Lipoproteinlipase abgebaut werden. Dieser gewebespezifische Effekt von Insulin auf die Lipoproteinlipase führt zu einer Umleitung von Triglyceriden in das Fettgewebe zur Speicherung.

Unter hypoinsulinämischen Bedingungen, wie z.B. bei unkontrolliertem Diabetes mellitus, ist die Fettmobilisierung stark erhöht und die Fettclearance vermindert, was zu einem Überangebot an freien Fettsäuren in der Leber führt. Diese Zunahme der Lipolyse und die Abnahme der Verwertung und Ausscheidung führt bei Patienten mit Insulinmangel zu einer Hyperlipidämie. Neu diagnostizierte Patienten mit Typ-1-Diabetes mellitus, die sich mit diabetischer Ketoazidose präsentieren, haben einen absoluten Insulinmangel, der zu einer schweren Hyperlipidämie führen kann, wie sie bei unserem Patienten beobachtet wurde. Die Erkennung dieser Assoziation ist wichtig, da eine schwere Hypertriglyceridämie die diabetische Ketoazidose durch die Entwicklung einer Pankreatitis komplizieren kann, was die Morbidität und Mortalität erhöhen kann. Da die Sterblichkeitsrate bei Kindern unter 5 Jahren mit diabetischer Ketoazidose höher ist, ist es ratsam, sie auf Hyperlipidämie und, falls vorhanden, auf Pankreatitis zu untersuchen.

Der extrem abnorme Triglyceridspiegel kann auf das Vorliegen eines LPL-Mangels (Hyperlipidämie Typ 1) oder eines Mangels an Apolipoprotein C II hindeuten, insbesondere wenn die Lipidanomalien nach Abklingen der diabetischen Ketoazidose und Einstellung des Diabetes fortbestehen, und genetische Untersuchungen können notwendig sein, um die Diagnose zu bestätigen oder auszuschließen.

Auch bei unserem Patienten war das Serumkreatinin bei der Vorstellung deutlich erhöht, kehrte aber nach Korrektur der Dehydratation und Azidose in den Normalbereich zurück. Wir gehen davon aus, dass eine schwere Dehydratation die Ursache für die akute Nierendekompensation gewesen sein könnte.

CONCLUSION

Schwere Hyperlipidämie, die ein lipämisches Serum bei Patienten mit diabetischer Ketoazidose verursacht, wurde bei Kindern unter 3 Jahren selten berichtet. Das Sterberisiko bei schwerer diabetischer Ketoazidose ist bei sehr jungen Kindern wesentlich höher. Eine diabetische Ketoazidose in Verbindung mit einer Hypertriglyceridämie, wie sie bei unserem Patienten beobachtet wurde, kann dieses Risiko weiter erhöhen. Eine frühzeitige Identifizierung des Typ-1-Diabetes mellitus durch Erkennen von Symptomen und Anzeichen, wie Polyurie, Polydipsie, ausbleibende Gewichtszunahme trotz Appetitsteigerung, kann schwere Morbidität und Mortalität verhindern. Wir schlagen vor, dass der Lipidspiegel bei Kindern unabhängig vom Alter überwacht werden sollte, wenn ein schlecht eingestellter Diabetes oder eine diabetische Ketoazidose vorliegt.

Interessenkonflikt

Die Autoren haben keinen potenziellen Interessenkonflikt

1. Rewers A, Klingensmith G, Davis C, et al. Presence of diabeticketoacidosis at diagnosis of diabetes mellitus in youth: the Search forDiabetes in Youth Study. Pediatrics. May 2008;121(5):e1258-66.
2. Smith CP, Firth D, Bennett S, et al. Ketoacidosis occurring innewly diagnosed and established diabetic children. ActaPaediatr.May 1998;87(5):537-541.
3. Rewers A, Chase HP, Mackenzie T, et al. Predictors of acutecomplications in children with type 1 diabetes. JAMA. May 152002;287(19):2511-2518.
4. Trachtenbarg DE. Diabetic ketoacidosis. Am Fam Physician.2005;71:1705-1714.
5. Potter JL, Stone RT. Massive Hyperlipidämie bei diabetischer Ketoazidose. Die klinische Bedeutung der Laborerkennung. ClinPediatr (Phila). 1975;14:412-413.
6. Nyamugunduru G, Roper H. A difficult case. Childhood onsetinsulin dependent diabetes presenting with severe hyperlipidaemia.BMJ. 1997;314(7073):62-65.
7. Farese RV Jr; Yost TJ; Eckel RH. Tissue-specific regulation oflipoprotein lipase activity by insulin/glucose in normal-weighthumans. Metabolism 1991;40:214-216.
8. Hsu JH, Wu JR, Chao MC, Dai ZK, Chiou SS, Chen BH. Schwere hyperlipidämische Pankreatitis in Verbindung mit Diabetes. ActaPaediatr.2006;95:378-379.
9. Koul PB, Sussmane JB. Metabolische hyperglykämische Notfälle mit akuter Pankreatitis bei einem Kind mit bekanntem insulinabhängigem Diabetes mellitus. Eur J Emerg Med. 2005 ;12:309-311.
10. Shenoy SD, Cody D, Rickett AB, Swift PG. Akute Pankreatitis und ihre Assoziation mit Diabetes mellitus bei Kindern. J PediatrEndocrinolMetab. 2004;17:1667-1670.
11. Nair S, Pitchumoni CS. Diabetische Ketoazidose, Hyperlipidämie und akute Pankreatitis: das rätselhafte Dreieck. Am J Gastroenterol.1997;92:1560-1561.
12. Karagianni C, Stabouli S, Roumeliotou K, Traeger-Synodinos J,Kavazarakis E, Gourgiotis D, et al. Severe hypertriglyceridaemia indiabetic ketoacidosis: clinical and genetic study. Diabet Med.2004;21:380-382.