Knöchel-Impingement

Etiologie und Pathoanatomie

Anteriores Impingement

Anteriores Knöchel-Impingement bezieht sich im Allgemeinen auf die Einklemmung von Strukturen entlang des vorderen Randes des Tibiotalargelenks bei terminaler Dorsalflexion. Mehrere knöcherne und weichteilige anatomische Anomalien wurden als ursächliche Faktoren erkannt.

Charakteristische Sporne oder „Exostosen“ an der vorderen distalen Tibia und dem dorsalen talaren Hals wurden lange Zeit bei Sportlern mit Schmerzen im vorderen Sprunggelenk und eingeschränkter Bewegung beobachtet. Isolierte talofibuläre Läsionen sind ebenfalls beschrieben worden. Die Morphologie der anterioren tibiotalaren Exostosen ist gut untersucht, und Leichensektionen haben gezeigt, dass diese Läsionen intraartikulär sind, weit innerhalb der distalen tibialen und dorsalen talaren Kapselansätze.

Obwohl sie oft als „kissing osteophytes“ bezeichnet werden, überraschenderweise überlappen und stoßen diese tibialen und talaren Sporne oft nicht wirklich aneinander. Die Auswertung präoperativer CT-Aufnahmen hat gezeigt, dass talare Sporne in der Regel medial zur Mittellinie der talaren Kuppel und tibiale Sporne in der Regel lateral lokalisiert sind. Eine ausgeprägte Mulde in der artikulären talaren Kuppel nimmt oft den tibialen Osteophyten während der Dorsalflexion „auf“. Kim, et al. bezeichneten dies als „tram-track lesion“, während Raikin, et al. es als „divot sign“ bezeichneten. Nachfolgende Studien haben eine hohe Rate an korrespondierenden talaren Knorpelläsionen (80,7 %) und losen Körpern bei Patienten mit distalen tibialen Läsionen bestätigt.

Anteriore intraartikuläre Weichteile können isoliert oder in Verbindung mit knöchernen Läsionen zum Impingement beitragen. Im vorderen Gelenkspalt befindet sich eine dreieckige Weichteilmasse, die hauptsächlich aus Fett- und Synovialgewebe besteht. Diese Gewebe werden nach 15° Dorsalflexion bei asymptomatischen Personen komprimiert. Anteriore Osteophyten können den verfügbaren Raum für dieses Weichteilgewebe einschränken und seine Einklemmung verschlimmern, was zu chronischer Entzündung, Synovitis und kapsuloligamentärer Hypertrophie führt. Posttraumatische Faserbänder, verdickte vordere tibiofibuläre Bänder und synoviale Plica wurden ebenfalls als ursächliche Faktoren identifiziert.

Während die auftreffenden anatomischen Läsionen gut beschrieben wurden, ist ihre genaue Ätiologie weniger gut verstanden. Frühe Berichte stellten die Hypothese auf, dass es sich bei den Spornen um Enthesophyten handelt, die durch Traktion der vorderen Kapsel bei wiederholter Plantarflexion verursacht werden. Anatomische Studien haben jedoch gezeigt, dass die chondralen Ränder und Läsionen tief in der Gelenkkapsel und nicht an ihrer Befestigung liegen, wodurch die Traktion verursacht wird, was die Traktionstheorie widerlegt. Neuere Beobachtungen von Sportlern, die häufig von anteriorem Impingement betroffen sind, haben zu der Hypothese geführt, dass die Pathologie durch wiederholte Impaktionsverletzungen des vorderen chondralen Randes durch Hyperdorsalflexion oder direkten Aufprall eines externen Objekts, wie z. B. eines Fußballs, entsteht.

Eine chronische Instabilität des lateralen Sprunggelenks kann ebenfalls zur Entwicklung von knöchernen und weichen Gewebeläsionen im Zusammenhang mit anteriorem Impingement aufgrund von abnormalen wiederholten Mikrobewegungen beitragen. Mehrere Studien haben die Prävalenz von assoziierten anterioren Impingement-Läsionen zum Zeitpunkt der Arthroskopie bei Patienten untersucht, die sich einem Stabilisierungsverfahren bei lateraler Knöchelinstabilität unterzogen. Weichgewebsläsionen, wie z. B. Synovitis im vorderen Kompartiment oder in der vorderen lateralen Rinne, wurden mit hoher Häufigkeit beobachtet (63-100 %), während anteriore tibiale Osteophyten oft konsistent gefunden wurden (12-26,4 %) . In einer Studie wiesen Patienten, die sich einer Brostrom-Operation unterzogen, eine 3,37-fach höhere Inzidenz von Knochenspornen auf als asymptomatische Kontrollpersonen.

Posteriores Impingement

Das posteriore Knöchel-Impingement resultiert aus der Kompression von Strukturen hinter den tibiotalaren und talocalcanealen Artikulationen während der terminalen Plantarflexion. Ebenso kann dies durch mehrere knöcherne und weichteilige Ätiologien isoliert oder in Kombination verursacht werden.

Die häufigste Ursache für ein posteriores Impingement ist eine Pathologie, die mit dem lateralen (trigonalen) Prozess des hinteren Talus assoziiert ist (Abb. 1). Anatomische Varianten dieser Struktur sind gut beschrieben worden. Ein Stieda-Prozess bezieht sich auf einen verlängerten Tuberkel. Ein Os trigonum kann ein Versagen der Fusion eines sekundären Verknöcherungszentrums mit dem talaren Körper darstellen, obwohl diese Struktur in der orthopädischen und radiologischen Literatur stark diskutiert wird. Ein Impingement im Zusammenhang mit dem Trigonalfortsatz kann durch eine akute Fraktur, eine chronische Verletzung aufgrund eines wiederholten Mikrotraumas oder eine mechanische Reizung der umgebenden Weichteile entstehen (Abb. 2).

Seltener, können posteriore Symptome aus einer tibiotalaren oder subtalaren degenerativen Gelenkerkrankung aufgrund von Osteophyten-Impingement oder einer damit verbundenen reaktiven hypertrophen Kapsel und Synovia resultieren. Posttraumatische Folgen einer Frakturmalunion des hinteren Malleolus, Talus oder Calcaneus können ebenfalls auftreten. Ein Fall von talarer Osteonekrose, die zu posteriorem Impingement führt, wurde ebenfalls berichtet.

Auch verschiedene Weichteilstrukturen können posteriores Impingement-Symptome verursachen. Eine posteriore kapsuloligamentäre Verletzung durch wiederholte oder akute Hyperflexion kann zu Entzündungen, Vernarbungen und Verdickungen der Kapsel, des Lig. tibiofibularis posterior und der hinteren Fasern des Lig. deltoideus führen (Abb. 5). Die Sehne des Flexor hallucis longus (FHL), die zwischen dem medialen und lateralen hinteren Fortsatz des Talus verläuft, ist häufig von Tenosynovitis und Tendinose betroffen. Die Tendinopathie kann durch Überbeanspruchung oder sekundär durch eine Irritation durch die umgebende abnorme knöcherne Anatomie entstehen. Anatomische Weichteilvarianten, wie das hintere intermalleoläre Band und verschiedene anomale Muskeln, wurden als weitere Quellen des Impingements beschrieben.

Präsentation

Anteriores Impingement

Das anteriore Impingement-Syndrom äußert sich typischerweise durch Schmerzen im vorderen Sprunggelenk bei terminaler Dorsalflexion. Zu den verschlimmernden Aktivitäten gehören häufig Treppensteigen, Laufen oder Gehen auf Hügeln, das Besteigen von Leitern und tiefe Hocke. Die klassische Assoziation mit Leistungsfußballern ist seit langem bekannt, aber der Grund, warum diese Untergruppe von Sportlern so häufig betroffen ist, ist unklar. In den späteren Stadien kann die Dorsalflexion sekundär durch eine mechanische Blockade oder Schmerzen eingeschränkt sein, wodurch ein Kreislauf aus fortschreitender Gelenksteifigkeit und Funktionsverlust entsteht. Bei isolierten Weichteilverletzungen kann der Patient über ein subjektives Knack- oder Schnappgefühl berichten.

Posteriores Impingement

Das posteriore Impingement-Syndrom äußert sich in der Regel als weniger spezifischer Schmerz tief in der Achillessehne und kann oft mit einer Achilles- oder Peronealsehnenpathologie verwechselt werden. Die Symptome können sich durch Aktivitäten verschlimmern, die eine Plantarflexion und wiederholte Abstoßmanöver beinhalten, wie z. B. bergab laufen und gehen, Treppensteigen und das Tragen von Schuhen mit hohen Absätzen. Ein posteriores Impingement tritt klassischerweise bei Tänzern auf, insbesondere bei Tänzern des klassischen Balletts, vermutlich aufgrund der wiederholten Gewichtsbelastung in den plantarflexiblen „en-pointe“ und „demi-pointe“ Positionen. In einer kürzlich durchgeführten systematischen Untersuchung wurden 61 % der Patienten, die wegen eines posterioren Impingements operiert wurden, von Tänzern gestellt.

Physische Untersuchung

Eine umfassende körperliche Untersuchung des Fußes und des Knöchels sollte durchgeführt werden, wenn ein Impingement-Syndrom festgestellt wird. Der Knöchel und der Fuß werden auf abnorme Ausrichtung, Gelenkerguss oder Weichteilödeme untersucht. Die Knochen- und Weichteilstrukturen werden systematisch abgetastet, um lokalisierte Schmerzempfindlichkeit festzustellen. Während eine anteriore oder anterolaterale Empfindlichkeit charakteristisch für ein anteriores Impingement ist, können die Anzeichen für ein posteriores Impingement schwieriger zu eruieren und zu lokalisieren sein, da die Strukturen tiefer liegen. Eine posteromediale Empfindlichkeit des Knöchels bei belasteter Plantarflexion des ersten Metatarsophalangealgelenks entspricht eher einer FHL-Pathologie, während eine posterolaterale Empfindlichkeit bei forcierter Plantarflexion des Knöchels eher auf eine Pathologie im Zusammenhang mit dem Trigonalfortsatz hindeutet.

Passive und aktive Bewegungsbereiche der Gelenke auf beiden Seiten werden gemessen, einschließlich Dorsalflexion, Plantarflexion, Subtalar- und Mittelfußbewegungen. Seitlich wird die Peronealsehne auf Zärtlichkeit, Deformität oder Subluxation untersucht. Der Nervus suralis wird auf Sensibilität untersucht. Posterior wird die Achillessehne auf fusiforme Vergrößerung oder retrocalcaneale Bursitis untersucht. Medial wird der Nervus tibialis auf ein Tarsaltunnelsyndrom untersucht und die Funktion der hinteren Tibiasehne beurteilt. Die vordere Schublade und der talare Kipptest des tibiotalaren Gelenks werden durchgeführt, um eine Knöchelinstabilität auszuschließen. Schließlich kann ein Test zum Anheben des geraden Beins in sitzender oder liegender Position durchgeführt werden, um eine L5- oder S1-Radikulopathie auszuschließen.

Bildgebung

Die Bildgebung eines Knöchels mit Verdacht auf Impingement sollte mit einer einfachen Röntgenserie beginnen, da die Diagnose oft mit einfachen Röntgenbildern bestätigt wird. Die ersten Aufnahmen sollten gewichtstragende AP-, laterale und Mortise-Projektionen enthalten. Besondere Aufmerksamkeit wird der lateralen Ansicht gewidmet, um Exostosen an der distalen vorderen Tibia und dem dorsalen Talarhals sowie posteriore knöcherne Anomalien, einschließlich eines Stieda-Prozesses oder Os trigonum, zu erkennen.

Alternative Schrägaufnahmen wurden sowohl für anteriore als auch für posteriore Impingement-Läsionen beschrieben, um knöcherne Anomalien besser beurteilen zu können, da einige Läsionen bei Standardaufnahmen übersehen werden können. Um anteromediale Läsionen zu erkennen, wird der Strahl um 45° nach kraniokaudal gerichtet und das Bein um 30° nach außen gedreht. Es wurde bestätigt, dass die schräge anteromediale Impingement-Ansicht eine höhere Sensitivität bei der Erkennung sowohl tibialer (85 vs. 40 %) als auch talarer (73 vs. 32 %) Osteophyten aufweist, wenn sie zu einem seitlichen Standard-Röntgenbild hinzugefügt wird. Läsionen, die mit dem Trigonalfortsatz assoziiert sind, lassen sich am besten in einer 25°-Außenrotations-Lateralansicht erkennen. Dynamische hyperplantar-flexierte oder dorsal-flexierte laterale Aufnahmen können in Betracht gezogen werden, um einen abnormalen Knochenkontakt zu demonstrieren.

Weitere bildgebende Verfahren, wie z. B. die MRT, können ebenfalls in Betracht gezogen werden, wenn die Diagnose nicht eindeutig ist. Die Bilder sollten auf Knochenödeme, Ergüsse, Synovitis, Tenosynovitis und begleitende chondrale Verletzungen untersucht werden (Abb. 3). Bei anteriorem Weichteil-Impingement kann die anterolaterale Rinne hypertrophes Synovium oder Fibrose enthalten. Erhöhte Marksignalintensität am Trigonalfortsatz oder Os trigonum deutet auf eine akute Verletzung oder chronische Stressfraktur hin. Die Wirksamkeit der MRT bei der Beurteilung von Weichteil-Impingement-Läsionen ist variabel, mit berichteten Sensitivitäten von 42-89 % und Spezifitäten von 75-100 % . Die Computertomographie wurde zur Bestimmung der Morphologie von knöchernen Läsionen für die Planung chirurgischer Resektionen eingesetzt. In letzter Zeit hat auch Ultraschall als zuverlässige und kostengünstige Methode zur Beurteilung von Impingement-Läsionen und zur Verabreichung von therapeutischen Injektionen an Popularität gewonnen.

Nicht-chirurgische Behandlung

Die nicht-chirurgische Behandlung bleibt trotz begrenzter Wirksamkeit der erste Ansatz für die Behandlung von anterioren und posterioren Impingement-Syndromen, trotz begrenzter Beweise für ihre Wirksamkeit. Bei akuten Symptomen wird eine Ruhephase und das Vermeiden von provozierenden Aktivitäten empfohlen. Dieser Ansatz kann in schwereren Fällen durch Eis, NSAIDs oder Gipsruhigstellung ergänzt werden. Ruhe kann in schweren Fällen durch Eis, NSAIDs oder Ruhigstellung ergänzt werden. In chronischen Fällen werden Schuhmodifikationen, einschließlich Fersenlift-Orthesen zur Verhinderung der Dorsalflexion, eingesetzt. Physikalische Therapieprotokolle konzentrieren sich auf die Verbesserung der Knöchelstabilität und die Optimierung der Propriozeption.

Chirurgische Behandlung

Ein chirurgischer Eingriff ist in der Regel bei anhaltenden Symptomen indiziert, die auf eine nicht-operative Behandlung nicht ansprechen, die normalen Aktivitäten des täglichen Lebens oder die sportliche Leistung beeinträchtigen und mit den Ergebnissen der körperlichen Untersuchung und der Bildgebung korrelieren.

Anteriores Impingement

Ziel der chirurgischen Behandlung des anterioren Impingements ist die Entfernung der pathologischen Läsion, die für die Symptome verantwortlich ist. Dies kann die Resektion oder das Debridement von knöchernen Läsionen, Weichgewebsläsionen oder beidem beinhalten. Frühe Studien beschrieben die Verwendung einer offenen vorderen oder lateralen Arthrotomie. Eine laterale Arthrotomie wird häufig immer noch verwendet, wenn gleichzeitig ein lateraler Bändereingriff durchgeführt wird. Offene Zugänge wurden jedoch weitgehend durch arthroskopische Techniken ersetzt.

Hawkins wird zugeschrieben, dass er 1988 den ersten arthroskopischen Zugang zur Behandlung des knöchernen Impingements des vorderen Sprunggelenks vorstellte, wobei er eine bessere Visualisierung mit einem weniger invasiven Zugang anführte. Typischerweise werden anterolaterale und anteromediale Standardportale verwendet, die bei Bedarf zu einer offenen Arthrotomie erweitert werden können. Mit einer arthroskopischen Fräse werden die anteriore Tibia und der dorsale Talus in ihre nativen Konturen zurückverformt. Mit einer Kombination aus Shaver und elektrothermischem Gerät wird hypertrophes oder entzündetes Synovium und fibrotisches Gewebe abgetragen (Abb. 4). Die intraoperative Fluoroskopie kann zur Bestätigung der adäquaten Resektion des Sporns verwendet werden (Abb. 4).

Zwiers et al. untersuchten in einer aktuellen systematischen Übersichtsarbeit die Ergebnisse der arthroskopischen Behandlung des anterioren Impingements (Abb. 5). Der Review schloss 19 Studien und 905 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 32,7 Jahren ein. Bei einem kombinierten mittleren Follow-up von 35,3 Monaten waren 74-100 % der Patienten mit den Ergebnissen ihres Eingriffs zufrieden. Die AOFAS-Scores verbesserten sich durchgängig und reichten von 34-75 präoperativ bis zu 83,5-92 postoperativ. Es gab eine Gesamtkomplikationsrate von 5,1 %, wobei 1,2 % als schwerwiegende Komplikationen angesehen wurden. Dies stimmt mit einer Komplikationsrate von 4 % in einer früheren Untersuchung von Simonson et al. überein.

Posteriores Impingement

Das operative Ziel der das chirurgische Ziel der Behandlung des posterioren Impingements die Resektion der verursachenden Anatomie. In den meisten Fällen wird eine Linderung der Symptome durch die Entfernung des schmerzhaften Trigonalfortsatzes oder des Os trigonum mit Debridement der umgebenden entzündlichen oder hypertrophen Weichteile erreicht.

Die posteriore Pathologie kann durch einen offenen lateralen, offenen medialen oder endoskopischen Zugang behandelt werden. Ein lateraler Zugang ermöglicht einen direkteren Zugang zum Trigonalfortsatz mit weniger Risiko für das mediale neurovaskuläre Bündel. Ein medialer Zugang ermöglicht eine einfachere Behandlung der begleitenden FHL-Pathologie. Seit dem Jahr 2000 haben die posterioren endoskopischen Zugänge an Popularität gewonnen, da sie eine schnellere Rückkehr zum Sport und eine geringere Komplikationsrate versprechen. In Bauchlage bieten die posteromedialen und posterolateralen Rückfußportale neben der Achillessehne in der Regel einen hervorragenden Zugang zu den extraartikulären hinteren Strukturen.

Ribbans et al. untersuchten 47 Arbeiten mit 905 Patienten, die sowohl mit offenen als auch mit endoskopischen Zugängen bei posteriorem Impingement operiert wurden. Einundachtzig Prozent der Symptome wurden auf eine knöcherne Pathologie zurückgeführt. In den eingeschlossenen Serien wurden bei 67-100 % der Patienten gute oder ausgezeichnete Ergebnisse erzielt. Zwiers et al. führten eine ähnliche systematische Übersichtsarbeit mit 16 Studien durch. Signifikant niedrigere Komplikationsraten (7,2 vs. 15,9 %) und eine frühere Rückkehr zur vollen Aktivität (11,3 vs. 16 Wochen) wurden bei der endoskopischen Operation gefunden.