Labral Tear

Definition/Beschreibung

Ein Pfannenlabrumriss kann Schmerzen verursachen, wenn das Labrum gerissen, ausgefranst oder beschädigt ist. Labralrisse verursachen Leistenschmerzen oder Schmerzen in der vorderen Seite der Hüfte und seltener Schmerzen im Gesäßbereich. Es wird angenommen, dass diese mechanisch bedingte Pathologie durch übermäßige Kräfte am Hüftgelenk entsteht. Zum Beispiel könnte ein Riss die Kontaktfläche der Hüftpfanne verringern und die Belastung erhöhen, was zu Gelenkschäden führen und das Hüftgelenk destabilisieren würde.

Labralrisse können weiter klassifiziert werden als:

• Anteriore Labralrisse – die Schmerzen sind in der Regel beständiger und befinden sich an der vorderen Hüfte (anterosuperiorer Quadrant) oder an der Leiste. Sie treten häufig bei Personen in europäischen Ländern und den Vereinigten Staaten auf.
• Hintere Labralrisse – befinden sich in der seitlichen Region oder tief im hinteren Gesäßbereich. Sie treten weniger häufig bei Personen in europäischen Ländern und den Vereinigten Staaten auf, sind aber häufiger bei Personen aus Japan.

Klinisch relevante Anatomie

Das Labrum acetabulare ist ein faserig-kartilaginöser Rand, der den Umfang des Acetabulums umschließt. Es hilft, den Femurkopf innerhalb der Hüftpfanne zu halten, und variiert stark in Form und Dicke.

Das Labrum hat drei Oberflächen:

1. Innere Gelenkfläche – grenzt an das Gelenk (avaskulär)
2. Äußere Gelenkfläche – liegt an der Gelenkkapsel an (vaskulär)
3. Basale Fläche – ist mit dem Pfannenknochen und den Bändern verbunden.

Die Querbänder umgeben die Hüfte und helfen, sie während der Bewegung in Position zu halten.

Auf der vorderen Seite ist das Labrum im radialen Schnitt dreieckig. Auf der hinteren Seite ist das Labrum in den Dimensionen quadratisch, aber mit einer abgerundeten distalen Oberfläche.

Die Funktionen des acetabulären Labrums sind:

• Gelenkstabilität
• Empfindlicher Stoßdämpfer
• Gelenkschmierer
• Druckverteiler
• Verringerung der Kontaktspannung zwischen Pfanne und Oberschenkelknorpel

Epidemiologie/Etiologie

In Studien an Patienten mit einem Labralriss haben Forscher die Verletzung auf eine Vielzahl von Ursachen zurückgeführt:

• Direktes Trauma – z.B. Autounfälle, Stürze mit oder ohne Hüftluxation, Ausrutschen
• Sportliche Aktivitäten, die häufige Außenrotationen oder Hyperextension erfordern – z.B.. Ballett, Fußball und Hockey, Laufen und Sprinten
• Spezifische Bewegungen wie Torsions- oder Drehbewegungen, Hyperabduktion, Hyperextension und Hyperextension mit seitlicher Rotation

Die Erkrankung ist nicht altersabhängig. Das berichtete Alter von Menschen mit Hüftschmerzen und einem Labralriss reicht von 8 bis 75 Jahren.

Strukturelle Risikofaktoren für die Erkrankung sind:

• Acetabuläre Dysplasie
• Degeneration
• Kapsellaxität und Hypermobilität der Hüfte
• Femeroacetabuläres Impingement (FAI) (Byrd und Jones 2003, Wenger et al. 2004)

Merkmale/Klinische Präsentation

• Geschlecht – Tritt bei beiden Geschlechtern mit gleicher Häufigkeit auf
• Symptome – Ein konstanter dumpfer Schmerz mit Perioden von stechenden Schmerzen, der sich bei Aktivität verschlimmert. Gehen, Schwenken, längeres Sitzen und Stoßaktivitäten verschlimmern die Symptome. Einige Patienten beschreiben nächtliche Schmerzen. Die Symptome können eine lange Dauer haben, mit einem Durchschnitt von mehr als zwei Jahren.
• Mechanische Symptome – Es wurde über eine Vielzahl mechanischer Symptome berichtet, einschließlich Klicken (am häufigsten), Blockieren oder Einklemmen oder Nachgeben. Die Bedeutung dieser Anzeichen ist fraglich.
• Bewegungsumfang:
  • Diese spezifischen Manöver können Schmerzen in der Leiste verursachen:
    • Flexion, Adduktion und Innenrotation (FADDIR TEST)des Hüftgelenks stehen in Zusammenhang mit anterioren superioren Rissen
    • Passive Hyperextension, Abduktion, und Außenrotation beziehen sich auf posteriore Risse

Differenzialdiagnose

Zur Differenzialdiagnose von Labralrissen können folgende Diagnosen gehören:

• Athletische Schambeinentzündung
• Schnappende_Hüfte
• Septische (infektiöse) Arthritis
• Piriformis-Syndrom
• Kontusion
• Zerrung
• Osteitis pubis
• Trochanterschleimbeutelentzündung
• Avaskuläre Nekrose des Hüftkopfes
• Fraktur
• Luxation
• Leisten- oder Oberschenkelbruch
• KnochenbruchMorbus Calve Perthes
• Verrutschte Femurkapitalepiphyse
• Referenzschmerz aus dem lumbosakralen und sakroiliakalen Bereich
• Tumor

Konservative Behandlung

Einschließlich relativer Ruhe, entzündungshemmende Medikamente und, falls nötig, Schmerzmedikamente. Kombiniert mit einem 10-12-wöchigen intensiven Physiotherapieprogramm. Die Schmerzen des Patienten können während dieser Zeit nachlassen, aber es ist möglich, dass die Schmerzen zurückkehren, sobald der Patient zu seinen normalen Aktivitäten zurückkehrt. Wenn die konservative Behandlung nicht in der Lage ist, die Symptome des Patienten zu kontrollieren, kann ein chirurgischer Eingriff in Betracht gezogen werden.

Ergebnismessungen

• Funktionsskala der unteren Extremitäten (LEFS)
• International Hip Outcome Tool (iHOT)

Siehe Ergebnismessungen Datenbank für mehr

Untersuchung

Physikalische Untersuchung

Der Test gilt als positiv, wenn eines oder mehrere dieser Symptome während des Tests reproduziert werden: Klicken, Klirren oder Schmerzen in der Leistengegend.

• Impingement-Test – Das Hüftgelenk wird passiv auf 90° gebeugt, nach innen rotiert und adduziert (siehe Video unten).
• FABER-Test – Die untere Extremität wird passiv in eine Vierer-Position gebracht und leichter Druck auf die mediale Seite des Knies ausgeübt. (Positiv in 7 von 18 Fällen)
• Resisted Straight Leg Raise Test – Die Hüfte des Patienten wird um 30° gebeugt, wobei sich das Knie in Extension befindet und ein Druck nach unten ausgeübt wird.(Positiv in 1 von 18 Fällen)
• McCarthy-Zeichen/Thomas-Test (Hüftbeuge- bis Extensionsmanöver) – Der Patient befindet sich in Rückenlage und beugt beide Hüften vollständig. Der Untersucher streckt langsam/passiv die unteren Extremitäten des Probanden und bewegt die Hüften in Außenrotation. Der Test wird wiederholt, jedoch mit der Hüfte in Innenrotation.
• Innenrotations-Belastungs-/Schleiftest – In Rückenlage beugt der Untersucher die Hüfte des Patienten passiv auf 100° und dreht dann die Hüfte des Probanden aus der Innenrotation in die Außenrotation, während er entlang der Oberschenkelachse durch das Knie drückt, um ein „Schleifen“ zu erzeugen (siehe Video unten).
• Fitzgerald-Test – Zur Beurteilung des vorderen Labrums. Die Hüfte des Patienten wird akut gebeugt und dann gestreckt, während sie innenrotiert und in voller Abduktion ist.
• Patrick-Test – Zur Beurteilung des hinteren Labrums. Die Hüfte des Patienten wird gebeugt und dann gestreckt, während sie sich in Abduktion und Außenrotation befindet.

Diagnostische Tests

• MRA (Magnetresonanz-Arthographie) – Liefert das beste Ergebnis, da die intraartikuläre oder systemische Infusion von Gadolinium erforderlich ist, um die für die Untersuchung des Labrums notwendigen Details zu erhalten. Das Prinzip des Verfahrens beruht auf der Kapselausdehnung. Dabei wird das Labrum mit Kontrastmittel umrissen und eventuell vorhandene Risse aufgefüllt. Die MRA hat Einschränkungen in Bezug auf die Sensitivität für die Diagnose von Labrum- und Gelenkknorpelanomalien, es wurde auch nachgewiesen, dass die MRA weniger effektiv bei der Identifizierung von posterioren und lateralen Rissen ist.
• Diagnostische bildgesteuerte intraartikuläre Hüftinjektionen – können auch bei der Diagnose von Labralrissen hilfreich sein.
• Hüftarthroskopie – Dient als diagnostischer Goldstandard für ALT und wird als therapeutisches Mittel eingesetzt.

Medizinisches Management

Arthroskopie

Die Reparatur der acetabulären Labral-Läsion kann entweder in Rücken- oder Seitenlage durchgeführt werden. In der Rückenlage wird ein Standfrakturtisch mit einem überdimensionierten Perinalpfosten verwendet, um Traktion zu erzeugen. Die betroffene Hüfte wird in leichte Extension/Adduktion gebracht, um den Zugang zum Gelenk zu ermöglichen. Während der Traktion ist es wichtig, dass ein minimaler Druck im Dammbereich herrscht, um neurologische Komplikationen zu vermeiden. Der Eingriff erfolgt unter Durchleuchtung. Wenn die Distraktion erreicht ist, wird eine 14- oder 16-Gauge-Spinalnadel in das Gelenk eingeführt, um die Vakuumversiegelung zu brechen und eine weitere Distraktion zu ermöglichen. Es werden drei Portale verwendet (das anterolaterale, das anteriore und das distale laterale Accessory).
Für die Reparatur eines abgelösten Labrums werden die Ränder des Risses abgegrenzt und Nahtanker auf dem Pfannenrand im Bereich der Ablösung platziert. Wenn der Labrumriss einen sicheren äußeren Rand hat und noch mit dem Acetabulum verbunden ist, kann eine Naht in der mittleren Substanz des Risses zur Sicherung verwendet werden.

Physikalisches Therapiemanagement

Bewegungen, die Stress in diesem Bereich verursachen, müssen vermieden werden. Das Rehabilitationsprotokoll nach einem acetabulären Labraldebridement oder einer Labralreparatur ist in vier Phasen unterteilt.

Phase 1 – Anfängliche Übungen (Woche 1-4)

Die primären Ziele nach einem Acetabularlabral-Débridement oder einer Acetabularlabral-Repair sind die Minimierung der Schmerzen und der Entzündung sowie die Initiierung früher Bewegungsübungen. Diese Phase besteht zunächst aus isometrischen Kontraktionsübungen für die Hüftadduktoren, Abduktoren, transversalen Bauchmuskeln und Streckmuskeln. Nach einem Labral-Débridement können geschlossene Bewegungsabläufe wie Low-Level-Beinpresse oder Shuttle mit begrenztem Widerstand beginnen.

Das Protokoll für die Gewichtsbelastung nach einem Labraldebridement beträgt 50% für 7 bis 10 Tage, bei einer Labralreparatur ist eine Nichtbelastung oder eine Belastung mit den Zehen für 3 bis 6 Wochen möglich. Unnötige Hypomobilität wird den Fortschritt in zukünftigen Phasen einschränken, daher ist es wichtig sicherzustellen, dass der Patient während dieser Phase eine angemessene Mobilität und Reichweite beibehält.

Behandlungsmodalitäten:

• Die Wassertherapie ist ein geeigneter Behandlungsansatz – die Bewegung im Wasser ermöglicht eine Verbesserung des Gangbildes, indem das Gelenk angemessen belastet werden kann, ohne das heilende Gewebe unnötig zu belasten. Zum Beispiel kann der Patient mit einem Schwimmgerät leichtes Jogging im Wasser durchführen. Es ist wichtig zu wissen, dass der Bewegungsumfang des Patienten Vorkehrungen trifft, da diese bei Débridement oder Reparatur variieren können.
• Manuelle Therapie zur Schmerzreduktion und Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit und Propriozeption. Dazu gehören sanfte Hüftgelenksmobilisationen, Kontrakt-Relax-Dehnung für Innen- und Außenrotation, Distraktion der langen Achse und Beurteilung der lumbo-sakralen Mobilität.
• Kältetherapie
• Angemessene Schmerzbehandlung durch Medikamente.
• Sanftes Dehnen der Hüftmuskelgruppen einschließlich Piriformis, Psoas, Quadrizeps, Hamstringmuskeln mit passivem Bewegungsumfang.
• Stationäres Fahrrad ohne Widerstand, mit einer Sitzhöhe, die die Hüfte auf weniger als 90° begrenzt
• Übungen wie: Wasserlaufen, Piriformis-Dehnung, Knöchelpumpen.

Um zu Phase 2 überzugehen, muss das ROM größer oder gleich 75 % sein.

Phase 2 – Zwischenübungen (Woche 5-7)

Das Ziel dieser Phase ist es, das ROM und die Weichteilflexibilität weiter zu verbessern. Die manuelle Therapie sollte mit einer aggressiveren Mobilisierung fortgesetzt werden, die passiven ROM-Übungen sollten je nach Bedarf aggressiver werden, für Außen- und Innenrotation.

• Flexibilitätsübungen, die den Piriformis, die Adduktorengruppe, den Psoas/Rectus femoris mit einbeziehen, sollten fortgesetzt werden
• Stationäres Radfahren mit Widerstand
• Sidestepping mit einem Abduktorenband als Widerstand
• Kernstärkung wie Bridging
• Nicht wettkampfmäßiges Schwimmen
• Übungen wie Wall Sits mit Abduktorenband, beidbeiniges Bridging

Um zur dritten Phase überzugehen, ist es wichtig, dass der Patient ein normales Gangbild ohne Trendelenburg-Zeichen hat. Der Patient sollte eine symmetrische und passive ROM-Messung mit minimalen Schmerzbeschwerden haben.

Phase 3 – Fortgeschrittenes Training (Woche 8-12)

• Manuelle Therapie sollte nach Bedarf durchgeführt werden
• Die Flexibilitäts- und Passiv-ROM-Interventionen sollten etwas aggressiver werden, wenn die Einschränkungen fortbestehen (wenn der Patient sein volles ROM oder seine volle Flexibilität erreicht hat, sollten terminale Dehnungen eingeleitet werden)
• Kräftigungsübungen: Walking Lunges, Lunges mit Rumpfrotation, Resistend Sportcord, Gehen vorwärts/rückwärts, plyometrisches Springen im Wasser.
• Übungen wie Core-Ball-Stabilisierung, Golfprogression, Ausfallschritte

Um zu den vierten Phasen überzugehen, ist es wichtig, dass eine symmetrische ROM und Flexibilität des Psoas und Piriformis vorhanden ist.

Phase 4 – Sportartspezifisches Training (Woche 12-*)

In dieser Phase ist es wichtig, sicher und effektiv zum Wettkampf oder zum vorherigen Aktivitätsniveau zurückzukehren. Manuelle Therapie, Flexibilitäts- und ROM-Übungen können je nach Bedarf fortgesetzt werden.

Es ist wichtig, dass der Patient eine gute muskuläre Ausdauer, eine gute exzentrische Muskelkontrolle und die Fähigkeit zur Krafterzeugung hat.

Der Patient kann sportartspezifische Übungen erhalten und muss in der Lage sein, eine gute neuromuskuläre Kontrolle der unteren Extremität während der Aktivitäten zu demonstrieren.

Übungen wie: sportartspezifische Drills, Funktionstests

Schlüsselforschung

• Greaves LL, et al. Effect of acetabular labral tears, repair and resection on hip cartilage strain: a 7T MR study. J Biomech. 2010 Mar 22;43(5):858-63. doi: 10.1016/j.jbiomech.2009.11.016. http://www.jbiomech.com/article/S0021-9290(09)00652-6/abstract (Zugriff 27. Januar 2014)
• Springer BA, et al. Acetabular labral tears: diagnostic accuracy of clinical examination by a physical therapist, orthopaedic surgeon, and orthopaedic residents. N Am J Sports Phys Ther. 2009 Feb;4(1):38-45. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2953315/pdf/najspt-04-038.pdf (Zugriff am 27. Januar 2014).
• Nishii T, et al. Acetabular labral tears: contrast-enhanced MR imaging under continuous leg traction. Skeletal Radiol. 1996 May;25(4):349-56.

Präsentationen

1. 1,0 1,1 1,2 Groh MM, Herrera J. A comprehensive review of labral tears. Curr Rev Musculoskelet Med 2009 Jun;2(2):105-17.
2. 2.0 2.1 Lewis CL, Sahrmann SA. Acetabular Labral Tears. Phys Ther 2006;86:110-121.
3. 3.0 3.1 3.2 McCarthy JC, Noble PC, Schuck MR, et al. The Otto E. Aufranc Award: the role of labral lesions to development of early degenerative hip disease. Clin Orthop 2001;393:25-37.
4. O’Leary JA, Berend K, Vail TP. Die Beziehung zwischen Diagnose und Ergebnis bei der Arthroskopie der Hüfte. Arthroscopy 2001;17:181-188.
5. 5.0 5.1 5.2 Byrd JW. Labral-Läsionen: eine schwer fassbare Quelle von Hüftschmerzen Fallberichte und Literaturübersicht. Arthroscopy 1996;12:603-612.
6. Binningsley D. Tear of the acetabular labrum in an elite athlete. Br J SportsMed 2003;37:84-88.
7. 7.0 7.1 Hase T, Ueo T. Acetabularlabral tear: arthroscopic diagnosis and treatment.Arthroscopy 1999;15:138 -141.
8. 8.0 8.1 Klaue K, Durnin CW, Ganz R. The acetabular rim syndrome: a clinical presentation of dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg Br 1991;73:423- 429.
9. 9.0 9.1 Narvani AA, Tsiridis E, Tai CC, Thomas P. Acetabular labrum and its tears. Br J Sports Med 2003;37:207-211.
10. Lovell G. The diagnosis of chronic groin pain in athletes; a review of 189 cases. Aust J Sci Med Sport 1995;27:76-9
11. Martin RL, Enseki KR, Draovitch P, et al. Acetabular labral tears of the hip: examination and diagnostic challenges. J Orthop Sports Phys Ther 2006;36:503-15.
12. Dorrell JH, Catterall A. A torn acetabular labrum. J Bone Joint Surg 1986;68:400-3.
13. Fitzgerald RH. Acetabular labrum tears. Diagnosis and treatment. Clin Orthop Relat Res 1995 Feb;(311):60-8.
14. Leunig M, Werlen S, Ungersbock A, et al. Evaluation of the acetabulum labrum by MR arthrograpy. J Bone Joint Surg Br 1997;79:230-4
15. Farjo LA, Glick JM, Sampson TG. Hüftarthroskopie bei acetabulären Labralrissen. Arthroscopy 1999;15:132-137.
16. Leibold M, Huijbregts P, Jensen R. Concurrent criterion-related validity of physical examination tests for hip labral lesions: a systematic review. J Manual Manip Ther 2008;16:24-41
17. Schmerl M, Pollard H, Hoskins W. Labral injuiries of the hip: a review of diagnosis and management. J Manipulative Physiol Ther 2005 Oct;28(8):632.
18. 18.0 18.1 Troelsen A, Mechlenburg I, Gelineck J, Bolvig L, Jacobsen S, Søballe K. What is the role of clinical tests and ultrasound in acetabular labral tear diagnostics? Acta Orthop 2009 Jun;80(3):314-8.
19. Springer BA, Gill NW, Freedman BA, Ross AE, Javernick MA, Murphy KP. Acetabular labral tears: diagnostic accuracy of clinical examination by a physical therapist, orthopaedic surgeon and orthopaedic residents. N Am J Sports Phys Ther 2009;4(1):38-45.
20. 20.0 20.1 Garrison C, Osler MT, Singleton SB. Rehabilitation nach Arthroskopie eines acetabularen Labralrisses. N Am J Sports Phys Ther 2007;2(4):241-250