Letter to the Editor

Der brachioradiale Pruritus (BRP) hat charakteristische Symptome, die von den Patienten als Juckreiz mit besonderen Merkmalen wie Kribbeln, Brennen und Stechen beschrieben werden. Die charakteristischen Lokalisationen sind die dorsalen Aspekte der Unterarme und die lateralen Aspekte der Oberarme. Es gibt nur wenige körperliche Befunde, und histologische Veränderungen sind spärlich vorhanden. Erkrankungen der Halswirbelsäule und exzessive Sonnenexposition wurden als mögliche Ursachen für BRP identifiziert (1-5).

Saisonale Symptome mit Beginn im Spätsommer und symptomfreien Wintermonaten in gemäßigten Klimazonen lassen auf eine kutane Neuropathie schließen, die durch kumulative Sonnenexposition induziert wird. Wallengren (6) hat gezeigt, dass die Dichte empfindlicher Nervenfasern in der Haut in Perioden mit Symptomen höher ist als in Perioden ohne Symptome.

Arthrose, Schultertrauma, zervikaler Bandscheibenvorfall und Verengung von Foramina der Halswirbelsäule, insbesondere zwischen C5-C6, wurden wiederholt in Patientengruppen gesehen, ohne dass eine saisonale Variation der Symptome von BRP erwähnt wurde (7-11). In einem Fall wurden einseitige Symptome bei einem Patienten mit Verengung der HWS-Foramina auf derselben Seite gesehen (12). Bei einigen Patienten scheint eine HWS-Arthrose sowie eine Sonnenexposition die BRP auszulösen (13).

Wir verfolgten eine Kohorte von Patienten mit BRP, die angewiesen worden waren, die Sonnenexposition und den Gebrauch von Sonnenbänken zu reduzieren, mit jährlichen telefonischen Fragebögen, um den Verlauf der Dermatose zu bestimmen.

MATERIAL UND METHODEN

In einer Privatpraxis mit 3 Vollzeit-Dermatologen wurden 95 konsekutive Patienten (12 Männer und 83 Frauen) mit BRP über einen Zeitraum von 11 Jahren, von Januar 1997 bis Ende 2007, diagnostiziert. Einundzwanzig der Patienten waren bereits in einem früheren Bericht eingeschlossen worden (1). Einschlusskriterien: Die Diagnose von BRP wurde auf klinischer Basis gestellt und basierte auf der Beschreibung der Patienten von Juckreiz, Kribbeln und/oder einem brennenden Gefühl auf der Haut an den lateralen Seiten der Oberarme (auf der dorsalen Seite der Unterarme und/oder auf den Schultern).

Andere Ursachen für Pruritus wurden durch klinische Untersuchung ausgeschlossen. Patienten mit juckenden Dermatosen, einschließlich Kontaktdermatitis, und Pruritus, der dem durch Insektenstiche induzierten Typus ähnelt, wurden von der Studie ausgeschlossen.

Bei der Erstuntersuchung erhielten alle Patienten die Anweisung, die Sonnenexposition der läsionalen Haut während der Sommermonate und bei Reisen in sonnige Klimazonen zu begrenzen. Sie wurden gebeten, Sonnenbänke zu vermeiden und erhielten allgemeine Anweisungen zum Schutz vor der Sonne. Insbesondere wurde Kleidung als der beste Sonnenschutz empfohlen. Wenn dies nicht möglich war, wurde ein Sonnenschutzmittel wie Anthelios XL 50+ für die tägliche Anwendung in den Sommermonaten empfohlen.

Wenn möglich, wurden die Ergebnisse der Röntgenuntersuchung der Halswirbelsäule eingeholt.

Die Patienten wurden um Erlaubnis gebeten, ein jährliches Telefoninterview zu führen, um die aktuellen Symptome, den Ort und die Dauer der Symptome sowie den Schweregrad im Vergleich zu den Vorjahren zu erfragen.

Bei jeder Nachuntersuchung wurden die Patienten gefragt, ob im vergangenen Jahr Symptome aufgetreten waren oder nicht. Wenn Symptome aufgetreten waren, wurden sie nach dem Monat des Auftretens und dem Monat des Abklingens der Symptome, der Art der Symptome (Juckreiz, Brennen, Kribbeln, Stechen, das Gefühl, dass Insekten auf der Haut krabbeln) und ihrer Lokalisation (ein- oder beidseitig) gefragt, z. B. an der lateralen Seite des Oberarms, der dorsalen Seite des Unterarms, den Schultern oder anderswo. Sie wurden gefragt, ob die Symptome im Vergleich zu den Vorjahren unverändert waren, in ihrer Schwere abgenommen oder nachgelassen hatten oder ob sie sich verschlimmert hatten. Sie wurden gefragt, ob sie einen Sonnenschutz verwendet hatten, welche Art von Sonnenschutz verwendet worden war, und über mögliche Reisen in sonnige Klimazonen sowie über die Verwendung von Sonnenbänken. Die Interviews, die von einer Krankenschwester durchgeführt wurden, fanden im Februar und März statt, um die Symptome während der vorangegangenen Sommersaison zu erfragen.

Zum Vergleich der Ergebnisse wurden nicht-parametrische statistische Methoden verwendet.

ERGEBNISSE

Die Patienten (n = 95) waren zwischen 31 und 84 Jahre alt (Median 55 Jahre). Vor der Diagnose hatten sie Symptome zwischen einigen Monaten und mehr als 30 Jahren (Median 6 Jahre).

Zwölf Patienten hatten Symptome nur auf der rechten Seite und 4 nur auf der linken Seite. Die restlichen 79 Patienten hatten mehr oder weniger symmetrische Symptome an der dorsalen Seite der Unterarme und/oder an den lateralen Seiten der Oberarme. Acht Patienten hatten zusätzliche Symptome an der Brust und 5 an den vorderen Seiten der Unterschenkel.

Bei 19 Patienten gab es keine jahreszeitliche Variation der Symptome, oder die Patienten gaben an, dass sie das ganze Jahr über immer wieder Symptome hatten. Vierundsiebzig Patienten hatten deutlich saisonale Symptome mit Beginn bei 6 im Juli, 15 im August, 27 im September, 9 im Oktober und der Rest im November bis Februar. Für 2 Patienten lagen keine Informationen über mögliche saisonale Schwankungen vor.

Bei den meisten der Patienten mit saisonalen Schwankungen klangen die Symptome im Herbst und Winter ab. Bei 9 klangen die Symptome im August-September ab, bei 12 im Oktober-November, bei 21 im Dezember, und bei den übrigen waren die Symptome bis Mai abgeklungen.

Die Nachbeobachtungszeit variierte von einigen Monaten bis zu 10 Jahren. Wir waren nicht in der Lage, 4 Patienten für eine Nachuntersuchung zu kontaktieren, und 15 waren zum Zeitpunkt dieser Studie erst seit einem oder zwei Jahren verfolgt worden. Neun Männer und 67 Frauen wurden 3 Jahre oder länger nachbeobachtet. Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 5 Jahre nach Diagnosestellung und 8 Jahre nach Auftreten der Symptome. Die Ergebnisse sind in Tabelle I dargestellt. Zum Zeitpunkt der letzten Befragung waren 50 Patienten symptomfrei, bei 16 hatten sich die Symptome verbessert, während bei 10 keine Veränderung oder eine Verschlechterung der Symptome eingetreten war.

Forty-fünf von 63 Patienten (71 %) mit saisonalen Symptomen hatten bei der letzten Nachuntersuchung keine Symptome, verglichen mit 5 von 13 (38 %), die ganzjährig Symptome hatten (p = 0.02, χ2-Test). Vierzig von 53 Patienten (75 %) mit saisonalen Symptomen, die Sonnenschutz benutzten, waren bei der Nachuntersuchung symptomfrei, verglichen mit 4 von 12 (33 %) mit ganzjährigen Symptomen, die Sonnenschutz benutzten (p = 0,005).

Keiner der Patienten hatte anderweitig eine Behandlung erhalten, die ihre Symptome signifikant gelindert hatte.

Bei 36 Patienten lagen Ergebnisse der radiologischen Beurteilung der Halswirbelsäule vor. Zehn von 29 (34 %) mit saisonalen Symptomen wiesen radiologisch eine Verengung der Foramina intervertebrales auf, verglichen mit 4 von 7 (57 %) mit ganzjährigen Symptomen (p = 0,39, Fisher-Test).

Bei den 14 Patienten mit einer Verengung der Foramina intervertebrales war die Verengung typischerweise auf der Ebene C5-C6. Zusätzlich zur Verengung der Foramina hatten die meisten dieser Patienten eine Arthrose und/oder eine Erkrankung der Bandscheiben mit verminderter Höhe der Bandscheiben.

DISKUSSION

Bei Patienten mit saisonalen Symptomen ist es schwierig, BRP als eine Neuropathie zu betrachten, die ausschließlich mit der Pathologie der Halswirbelsäule zusammenhängt. Wallengren & Dahlbäck (13) schlussfolgerte, dass das saisonale Auftreten und die symptomfreien Perioden während der Wintermonate darauf hindeuten, dass die Sonnenexposition ein wesentlicher Faktor bei der Entwicklung von BRP ist. Die Symmetrie der Symptome scheint auch der Annahme zu widersprechen, dass der Druck auf die Nerven im Halsbereich die alleinige Ursache der Symptome ist (11, 14).

In der aktuellen Studie schien es zwei unterschiedliche Gruppen von Patienten zu geben. Achtzig Prozent aller Patienten hatten saisonale Symptome. Der Beginn trat typischerweise im Spätsommer auf, wobei die Symptome bis zum Ende des Jahres anhielten. Während der Nachbeobachtungszeit zeigte sich, dass Sonnenschutz half, die Symptome zu reduzieren, insbesondere bei Patienten, deren Symptome saisonale Schwankungen aufwiesen. Auch dies deutet darauf hin, dass es unterschiedliche Ätiologien der BRP geben kann.

Eine Erkrankung der Halswirbelsäule, möglicherweise mit chronischen Sonnenschäden als verschlimmerndem Faktor, könnte die Ursache für die Symptome in der Gruppe der Patienten sein, deren Symptome keine klare saisonale Variation aufweisen. In der aktuellen Studie zeigten Röntgenaufnahmen, dass 57 % der Patienten ohne jahreszeitliche Variation der Symptome abnormale Röntgenbilder hatten, die eine Verengung der Foramina intervertebrales zeigten, verglichen mit 34 % der Patienten mit jahreszeitlicher Variation der Symptome. Hochentwickelte Bildgebungssysteme als das herkömmliche Röntgen sind möglicherweise notwendig, um diskrete Anzeichen einer Nervenkompression zu erkennen.

In Anbetracht des Alters der Patienten in dieser Studie wäre es nicht überraschend, wenn Patienten mit BRP Osteoarthritis oder andere altersbedingte Schäden an der Halswirbelsäule hätten.

Der Mechanismus des sonneninduzierten Pruritus ist nicht gut beschrieben. Die Art des Pruritus unterscheidet sich vom histamininduzierten Pruritus, mit zusätzlichen Symptomen wie Kribbeln, Brennen und Stechen. In Waismans ursprünglicher Beschreibung des BRP (14) wurde neben Pruritus auch Brennen als Symptom erwähnt, mit Verschlimmerung in heißer Umgebung und Besserung in kühlerer Umgebung und in Innenräumen. Bernhard & Bordeaux (15) prägte den Begriff „Eisbeutel-Zeichen“, um die Erleichterung zu beschreiben, die die meisten Patienten empfinden, wenn die läsionierte Haut gekühlt wird. Wallengren & Sundler (3) fand bei Patienten mit saisonalem BRP während der aktiven Erkrankung eine Reduktion der epidermalen und dermalen Nervenfasern im Vergleich zu einer Kontrollgruppe. Eine Normalisierung wurde während der symptomfreien Wintermonate beobachtet. Sie spekulieren, dass die Lichtschädigung dazu führt, dass Nozizeptoren spontan feuern und dass die Nervenimpulse durch eine Nervenkompression, die sekundär zu einer HWS-Erkrankung auftritt, verstärkt werden könnten.

Wir kommen zu dem Schluss, dass Sonnenexposition ein wichtiger ätiologischer Faktor für die Mehrheit der Patienten mit BRP ist, die in gemäßigten Klimazonen leben, dass aber für eine Gruppe von Patienten ohne jahreszeitliche Variation der Symptome die HWS-Pathologie die Ursache der Symptome sein kann. Sonnenschutz reduziert die Symptome von BRP, insbesondere bei Patienten mit saisonalen Symptomen.

Auszeichnung

Die Krankenschwester Synnøve Jensen führte die in dieser Studie beschriebenen Telefoninterviews durch.