Lithium bei schweren Depressionen

„Wir waren tatsächlich überrascht, dass SSRIs und andere Antidepressiva nicht wirklich sehr effektiv sind, um depressive Patienten aus dem Krankenhaus zu halten. Es scheint, dass Lithium viel effektiver ist als jedes andere Antidepressivum“, sagte der leitende Prüfarzt einer kürzlich durchgeführten finnischen Bevölkerungsstudie.1
Dies war keine randomisierte Studie. Aber sie hatte eine Stärke: die schiere Größe. Dr. Tiihoneh und Kollegen untersuchten … die gesamte Bevölkerung!2 Von allen 123.712 Patienten, die in Finnland zwischen 1987 und 2012 wegen schwerer unipolarer Depression hospitalisiert wurden, wurden 40 % erneut hospitalisiert. In der 8-jährigen Nachbeobachtungszeit nach der ersten Hospitalisierung war die Wahrscheinlichkeit einer erneuten Hospitalisierung bei denjenigen, die Lithium einnahmen, nur knapp halb so hoch wie bei der Gruppe, die kein Lithium einnahm.
Zugegeben, dies ist ein eher grobes Maß für die Wirksamkeit der Behandlung. Eine Langzeitbeurteilung der Stimmung oder der Lebensqualität wäre schön, wie sie in einem ähnlichen Cochrane-Review zu Lithium bei unipolarer Depression von Andrea Cipriani und Kollegen versucht wurde.3 Aber eine solch detaillierte Nachbeobachtung ist schwierig, verglichen mit bevölkerungsbasierten Messungen wie der Rehospitalisierung; die Datenqualität war unzureichend, um über etwas anderes als die Rehospitalisierung zu berichten.
Dieser Cochrane-Review fand keine Überlegenheit von Lithium gegenüber Antidepressiva bei der Verhinderung von Rehospitalisierung bei unipolarer Depression. Aber ihre Netto-Stichprobengröße betrug nur 475 Patienten (zusammengestellt aus mehreren Studien in einer Meta-Analyse). Das finnische Ergebnis ist zwar verblüffend, aber nur, weil sie eine große Anzahl von Patienten untersucht haben. Denken Sie daran, dass die statistische Signifikanz sowohl von der Stichprobengröße als auch von der Wirksamkeit der Behandlung abhängt.
Statistischer Schnitzer oder klinischer Leitfaden?
Ist das finnische Ergebnis also nur eine interessante Statistik, oder sollte es Ihre Praxis verändern? Um es direkter auszudrücken: Wenn Ihre Patientin nach einem Selbstmordversuch wegen Depressionen ins Krankenhaus eingeliefert wird, sollte sie dort auf Lithium gehen? Hängt der Nutzen davon ab, „wie bipolar sie ist“? Mehrere neuere Studien helfen, diese Fragen zu beantworten.
In einer aktuellen Studie aus Schweden untersuchten Jie Song und Kollegen 51.535 Patienten, die wegen einer bipolaren Störung mit Lithium oder Valproat behandelt wurden.4 Die Häufigkeit von Selbstmordversuchen ging während der Lithium-Behandlung um 14 % zurück, nicht aber während der Valproat-Behandlung. Aber auch hier handelte es sich um eine bevölkerungsbasierte Studie, die zum Teil aufgrund der großen Stichprobengröße ein signifikantes Ergebnis erzielte. Besser wäre eine randomisierte Studie mit Lithium, die speziell auf die Verhinderung von Selbstmordversuchen abzielt.
Besonders bemerkenswert ist, dass ein Team aus New York 2011 eine solche Studie durchgeführt hat. Maria Oquendo (ja, unsere aktuelle APA-Präsidentin) und Kollegen untersuchten Patienten mit bipolarer Störung, die bereits einen Suizidversuch hinter sich hatten.5 Sie randomisierten die Patienten auf Lithium oder Valproat (plus was auch immer sie sonst noch brauchten) und verfolgten sie für – sagen wir mal – fast 3 Jahre. Glücklicherweise gab es in dieser Zeit nur 18 Selbstmordversuche unter den 98 Probanden. Aber als Ergebnis war die statistische Aussagekraft gering, sie reichte nur aus, um einen 5-fachen Vorteil eines Wirkstoffs gegenüber einem anderen zu entdecken.
Was wäre, wenn man alle Patienten, die randomisiert Lithium gegen eine Stimmungsstörung (jeglicher Art) erhalten haben, mit anderen Medikamenten vergleicht und die Selbstmordrate betrachtet? Eine andere Cochrane-Studie von Dr. Cipriani verwendete diesen Ansatz.6 Von 3458 Patienten hatten die 40%, die Lithium erhielten, ein geringeres Risiko, durch Selbstmord zu sterben (2 gegenüber 11 Selbstmorden; Odds Ratio = 0,26 – ein Viertel der Rate). Die Vergleichstherapien reichten von Placebo über Amitriptylin bis hin zu Carbamazepin und Lamotrigin.
Schlussfolgerung
Lithium hat bereits seinen Wert als Augmentationsmittel bei Major Depression gezeigt: In neueren Meta-Analysen war die Wahrscheinlichkeit, dass eine Augmentation mit Lithium ein Ansprechen bewirkt, fast dreimal so hoch wie bei Placebo.7,8 Vierzig Prozent zeigten ein Ansprechen gegenüber 14,4 % in der Placebogruppe, was einer Number Needed to Treat (NNT) von 5 entspricht: Man müsste 5 Patienten mit Lithium behandeln, um einen Effekt von statistischer Größenordnung zu sehen; ein weniger ausgeprägter Effekt könnte bei noch weniger Patienten gesehen werden.7 Die Antidepressiva in diesen Studien waren zwar meist Trizyklika, aber 3 von 9 Studien verwendeten SRIs8; müssen wir auf weitere Studien mit neueren Antidepressiva warten? Ich denke, dass die Daten der finnischen Bevölkerung, auch wenn sie keine NNT angeben, überzeugend sind – vor allem angesichts der Größe des beobachteten Effekts (50% niedrigere Rehospitalisierungsrate). Wie in der jüngsten Übersichtsarbeit empfohlen,9 würde meine Patientin, wenn sie mit einer schweren Depression ins Krankenhaus käme und es keine Kontraindikationen gäbe, wahrscheinlich mit Lithium entlassen – unabhängig davon, wie bipolar sie ist.