Makrozytose

1. Ätiologie
Der Begriff Makrozytose wird verwendet, um größere als die normalen roten Blutkörperchen zu beschreiben. Typischerweise spricht man von einer Makrozytose, wenn die Erythrozyten eines Patienten ein mittleres korpuskulares Volumen (MCV) von mehr als 100fl (Femtoliter, 10-15 Liter) aufweisen, gemessen mit einem automatischen Zellanalysegerät. Der Referenzbereich variiert leicht zwischen den Laboren.

Makrozytose kann eine Reihe von Ursachen haben, von denen einige gutartig sind. Sie kann aber auch auf eine schwerwiegende Grunderkrankung hinweisen, wie z. B. Myelodysplasie oder Leukämie. In der Primärversorgung ist es wichtig zu erkennen, welche Patienten mit Makrozytose eine Überweisung an einen Hämatologen benötigen.

Benigne Makrozytose
Makrozytose ohne Anämie ist oft nicht von ernsthafter klinischer Bedeutung. Ein erhöhtes MCV ist bei der Geburt und in der frühen Neugeborenenperiode normal. Die Größe der roten Blutkörperchen fällt dann innerhalb der ersten Lebensmonate rasch ab und wird durch die physiologische Mikrozytose des Kindesalters ersetzt. In der Spätschwangerschaft kann es auch zu einer vorübergehenden leichten Erhöhung des MCV kommen, meist unter 100fl.

Alkohol ist eine häufige Ursache für eine Makrozytose, selbst bei vergleichsweise geringem Konsum, und medikamentöse Toxizität durch Behandlungen wie Chemotherapie oder antiretrovirale Therapie kann ebenfalls zu einem erhöhten MCV führen.

Makrozytäre Anämie
Patienten mit makrozytärer Anämie sollten immer weiter untersucht werden, um die zugrunde liegende Ursache der Anämie zu identifizieren. Sie wird manchmal durch chronische Erkrankungen wie Hypothyreose und chronische Lebererkrankungen verursacht. Sie kann auch bei Patienten mit hämolytischer Anämie auftreten.

Mangel an Folsäure oder an Vitamin B12 sind die häufigsten Ursachen einer makrozytären Anämie, meist ohne Neutropenie oder Thrombozytopenie. Diese Defizite können einfach das Ergebnis einer schlechten Ernährung sein, sie können aber auch das Ergebnis einer Malabsorption sein. Dies kann spezifisch sein, wie bei der perniziösen Anämie, oder allgemeiner, wie bei der Zöliakie.

Jede bösartige Knochenmarkinfiltration kann eine makrozytäre Anämie verursachen, und das Multiple Myelom ist keine seltene Ursache. Eine intrinsische Knochenmarkserkrankung wie eine aplastische Anämie oder Leukämie sollte bei jedem Patienten in Betracht gezogen werden, der neben der makrozytären Anämie auch andere Zytopenien aufweist. Der Laborbericht sollte zusätzliche morphologische Veränderungen erwähnen.

2. Diagnose
Eine vollständige Anamnese und sorgfältige Untersuchung von Patienten mit Makrozytose sind notwendig, um die zugrunde liegende Erkrankung zu identifizieren.

Eine Medikamentenanamnese muss immer erhoben und der Alkoholkonsum beurteilt werden. Vitamin-B12- und Folatmangel sollten untersucht werden.

Ein niedriger Folatspiegel kann bei einer Ernährung mit wenig frischem Gemüse auftreten, und ein niedriger Vitamin-B12-Spiegel kann als Folge einer veganen Ernährung auftreten.

Das Vorhandensein einer glatten Zunge (Glossitis) deutet auf einen Vitamin-B12-Mangel hin. Durchfallerscheinungen können auf ein Malabsorptionssyndrom hinweisen.

Laboruntersuchungen
Eine Reihe von Laboruntersuchungen sollte durchgeführt werden. Der Folsäurespiegel kann entweder im Serum oder als Erythrozytenfolat gemessen werden, wobei letzteres ein besseres Maß für die Gesamtkörperspeicher ist.

Andere Tests umfassen den Vitamin B12-Spiegel, TSH zum Screening auf Hypothyreose und die Leberfunktion einschließlich der Leberenzyme.

Symptome wie Taubheit der Extremitäten, Parästhesien oder Anzeichen einer subakuten kombinierten Rückenmarkdegeneration können auf eine perniziöse Anämie hinweisen. Ein Autoantikörper-Screening kann bei der Identifizierung einer perniziösen Anämie helfen. Wenn der Test positiv ist, sollte ein Intrinsic-Factor-Antikörper-Screening durchgeführt werden, um die Diagnose zu bestätigen.

Doch obwohl dieser Test hochspezifisch ist, ist er nur zu 60 Prozent empfindlich, so dass ein negatives Ergebnis die Diagnose einer perniziösen Anämie nicht ausschließt. Wenn keine diätetische Ursache für die Anämie gefunden wird, sollte ein Schilling-Test auf Vitamin-B12-Malabsorption angefordert werden, obwohl dieser nicht in allen Labors verfügbar ist.

Patienten mit niedrigem Serum-Vitamin-B12-Spiegel sollten nicht automatisch mit einer B12-Ersatzspritze behandelt werden, wenn ein diätetischer Mangel die vermutete Ursache ist.

Anstatt dessen sollten sie zwei Monate lang täglich 50(mu)g Cyanocobalamin oral erhalten, gefolgt von einer Wiederholungsuntersuchung.

Wenn das Problem ein diätetischer Mangel ist, korrigiert sich der Spiegel normalerweise auf normal und schließt die Notwendigkeit aus, auf Malabsorption zu testen.

Überweisung
Wenn der Patient anämisch ist, aber kein Folat- oder Vitamin-B12-Mangel festgestellt wird, sollte der Immunglobulinspiegel gemessen werden, um auf Myelom zu testen.

Obwohl eine Myelodysplasie bei jüngeren Patienten sehr selten ist, ist es sehr wichtig, dass diese Patienten identifiziert werden, da viele innerhalb weniger Monate zu einer akuten Leukämie fortschreiten.

Eine Urinprobe wird benötigt, um auf ein Bence-Jones-Myelom zu testen. Eine Thrombozytopenie oder Neutropenie kann auf eine Myelodysplasie, Leukämie oder eine andere bösartige Erkrankung des Knochenmarks hinweisen, und diese Patienten sollten dringend an einen Hämatologen überwiesen werden.

3. Behandlung
Eine sehr leichte Makrozytose (MCV von 105fl oder darunter) ohne Anämie oder andere Blutanomalien bei einem ansonsten fitten Patienten erfordert oft keine Behandlung.

Bei vielen Patienten ist ein hoher Alkoholkonsum die Ursache der Makrozytose, während es bei einer signifikanten Minderheit keine offensichtliche Ursache gibt.

Vitaminpräparate
Patienten mit Folat- und Vitamin-B12-Mangel aufgrund schlechter Ernährung können mit oralen Präparaten behandelt werden und profitieren nicht von einer Überweisung. Patienten mit perniziöser Anämie, die durch ein positives Intrinsic-Factor-Antikörper-Screening bestätigt wurde, können auch in der Gemeinde zufriedenstellend behandelt werden.

Die anfängliche Behandlung besteht in der Verabreichung von 1mg Hydroxocobalamin als IM-Injektion dreimal wöchentlich für zwei Wochen, gefolgt von 1.000mg Injektionen in dreimonatigen Abständen, und zwar lebenslang.

Patienten mit Verdacht auf Malabsorption sollten auf Anti-Endomysial-Antikörper untersucht und an einen Gastroenterologen zur Endoskopie und Dünndarmbiopsie überwiesen werden. Patienten mit Vitamin B12-Mangel und Verdacht auf Malabsorption, die im Autoantikörper-Screening nicht positiv auf perniziöse Anämie getestet wurden, sollten an einen Hämatologen überwiesen werden und benötigen möglicherweise einen Schilling-Test.