Mallampati Score
2 Patientenauswahl
Der erste Schritt im Prozess der Patientenauswahl ist die Diagnose des Schweregrades der Erkrankung. Dies beginnt mit einer gründlichen Anamnese des Patienten und eines möglichen Partners sowie einer allgemeinen HNO-Untersuchung. Auch der Body-Mass-Index (BMI) und der Halsumfang werden in diesem Stadium notiert. Der Schweregrad der Erkrankung ist nur wichtig, um festzustellen, ob der Patient ein Kandidat für eine Operation ist oder ob er sich nicht-chirurgischen, minimal-invasiven Techniken unterziehen sollte. Der Schweregrad ist kein Anhaltspunkt, um die Art der Operation zu bestimmen. Der Ort der Obstruktion bestimmt das richtige chirurgische Vorgehen.
Der nächste Schritt in der Abklärung von Patienten mit Verdacht auf OSAS ist ein Polysomnogramm (PSG). Dieses objektive Instrument ermöglicht qualitative und quantitative Messungen, wie z. B. die Differenzierung zwischen SUS und OSAS und die Beurteilung des Schweregrades der Erkrankung. Es gibt vier Stufen der polysomnographischen Untersuchung, von denen Stufe I die aufwändigste ist und Aufzeichnungen wie ein Elektroenzephalogramm, die Registrierung der Augenbewegungen, ein submentales Elektromyogramm, die Registrierung der thorakalen und abdominalen Atembewegungen, der Gliedmaßenbewegungen, der Sauerstoffsättigung und der Intensität des Schnarchens umfasst – alles aufgezeichnet in einer klinischen Umgebung für die Dauer von mindestens 6 Stunden. Die anderen Stufen sind weniger umfangreich und werden nicht in einer klinischen Umgebung durchgeführt.4 Die während der PSG aufgezeichneten Ereignisse, die am häufigsten zur Einschätzung des Schweregrads und des Behandlungsergebnisses verwendet werden, sind der Apnoe-Index (AI), der Apnoe/Hypopnoe-Index (AHI), der Respiratory Distress Index (RDI), der Respiratory Arousal Index, Respiratory Effort Related Arousals und der Oxygen Desaturation Index (ODI). Kürzlich hat die American Academy of Sleep Medicine (AASM) Empfehlungen für klinische und Forschungsdefinitionen von PSG-Untersuchungen formuliert.5
Ein subjektives Messinstrument ist die Epworth Sleepiness Scale, ein Fragebogen zur Hypersomnie. Sie wurde ursprünglich als einfaches, nicht-invasives Instrument zur Unterscheidung von SUS und OSAS entwickelt.6 Obwohl sie praktisch in der Anwendung ist, hat sie nachweislich einen geringen prädiktiven Wert und kann den Schweregrad der Erkrankung nicht anzeigen.
Nach der Beurteilung des Schweregrads der Erkrankung durch die PSG ist es von gleicher Bedeutung, den Grad der Obstruktion(en) in den oberen Atemwegen zu bestimmen.
Mallampati et al. entwickelten Mitte der 1980er Jahre das klinische Mallampati-Scoring-System zur Vorhersage von Schwierigkeiten bei der trachealen Intubation, basierend auf der Fähigkeit, die faucialen Säulen, den weichen Gaumen und die Zäpfchenbasis zu visualisieren.7 Der Mallampati-Score wurde von Friedman et al. modifiziert, die den Wert dieser Art der Beurteilung bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe untersuchten.
Friedman modifizierte den ursprünglichen Mallampati-Score auf folgende Weise:
Anästhesisten beurteilen den Gaumen, indem sie den Patienten bitten, seine Zunge herauszustrecken. Die Zungenposition während des Schlafes wird nicht herausgestreckt, also bitten wir den Patienten nur, den Mund zu öffnen und die Zunge nicht herauszustrecken.
Mallampati hatte drei Positionen, und Friedman hat ihn auf vier Positionen erweitert und kürzlich auf fünf Positionen erweitert.
Er beschreibt wirklich mehr die Position der Zunge als den Gaumen. Die Analyse, wie sie zur Beurteilung des OSAS verwendet wird, wird daher als Friedman-Zungenposition bezeichnet (siehe Kapitel 16).
Das Friedman-Staging-System stellt ein klinisches, anatomisches Staging-System dar, unabhängig von der Schwere der Erkrankung. Friedman et al. fanden heraus, dass Patienten, die mit Stadium 1 der Erkrankung klassifiziert wurden, eine 80,6-prozentige Chance auf eine erfolgreiche Heilung mit UPPP hatten, im Gegensatz zu Erfolgsraten von 38 % und 8 % in Stadium 2 bzw. 3. Der Hauptvorteil dieses Systems ist die einfache Anwendung in verschiedenen Settings und die Fähigkeit, vorherzusagen, welche Patienten am ehesten scheitern werden (Stadium 3).8
Die Schlaf(naso)endoskopie (sedierte Endoskopie) ist eine weitere Möglichkeit, den Grad der Obstruktion während des induzierten Schlafs zu bestimmen. Mit diesem Ansatz wird versucht, die natürliche Situation während des Schnarchens zu simulieren. Obwohl diese Methode relativ zeit- und kostenintensiv ist, stellt sie für eine HNO-Praxis die beste Option für eine aktuelle präoperative dynamische Diagnostik dar.9
Trotz Berichten, dass jede Methode ein gutes präoperatives Workup ermöglicht, ist es verblüffend, dass die Korrelation zwischen der Friedman-Zungenposition (oder dem Friedman-Staging-System) und den Befunden bei der Schlafendoskopie gering ist.10
Die Bedeutung der Bestimmung des Obstruktionsgrades oder der Kollapsibilität des Pharynx wird zunehmend erkannt. Eine Möglichkeit, den Grad der Pharynxanatomie zu beschreiben, ist die Unterteilung in retropalatale und retrolinguale Obstruktion. Dies hat zu der folgenden, viel verwendeten, präoperativen Klassifizierung geführt: Typ 1 bezieht sich auf einen Kollaps auf retropalataler Ebene, Typ 2 zeigt einen Kollaps sowohl auf retropalataler als auch auf retrolingualer Ebene an, und Typ 3 bedeutet einen Kollaps im retrolingualen Bereich.11
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