Managed Care
Beschreibung
Gesundheitspflege-Organisationen gibt es in den Vereinigten Staaten seit den späten 1800er Jahren. Aber erst in den 1950er Jahren begann die Regierung, die Entwicklung von HMOs zu fördern. Im Jahr 1973 wurde der Health Maintenance Organization Act verabschiedet, und im Jahr 1978 wurde die staatliche Unterstützung für die Entwicklung von HMOs durch eine Änderung des Kongresses erhöht. Von 1980 bis 1989 stieg die Zahl der Versicherten in HMOs von 9 Millionen auf 36 Millionen Amerikaner. Bis 1990 nutzten 95 % der privaten Versicherungsunternehmen irgendeine Form von Managed Care. In den 1990er Jahren wurde Managed Care auch in die Medicare- und Medicaid-Pläne aufgenommen.
Managed-Care-Organisationen schließen häufig Verträge mit einer Gruppe oder einem Panel von Gesundheitsdienstleistern ab. HMOs und PPOs (preferred provider organizations) sind Beispiele für diese Art von Verträgen. Personen, die bei einer HMO oder PPO versichert sind, können nur von Anbietern aus dem Panel versorgt werden. Von diesen Anbietern wird erwartet, dass sie ihre Leistungen nach bestimmten Vorgaben erbringen. Die Zahlung unterliegt häufig einer Verwendungsprüfung, bei der die Erbringung medizinischer Leistungen daraufhin überprüft wird, ob sie notwendig sind. Die Überprüfung kann bei jeder Behandlungsepisode erfolgen oder durch den Einsatz eines Fallmanagers fortlaufend durchgeführt werden. Wenn die Managed-Care-Organisation der Meinung ist, dass die Leistungen unnötig waren, wird die Zahlung verweigert.
Zahlungsvereinbarungen zwischen Managed-Care-Organisationen und Leistungserbringern werden oft im Voraus getroffen. Capitated-Payment-Systeme werden typischerweise bei großen Gesundheitseinrichtungen eingesetzt, die viele Menschen versorgen. Der Leistungserbringer erhält jeden Monat einen bestimmten Geldbetrag, der sich nach der Anzahl der im Plan versicherten Personen richtet. Der Leistungserbringer kann so viele Menschen in einem Monat versorgen, muss es aber nicht. Capitation-Systeme sorgen für einen stetigen, verlässlichen Cashflow, bergen aber auch ein gewisses wirtschaftliches Risiko, da die erbrachten Leistungen den zugewiesenen Dollarbetrag übersteigen können. Eine andere Art von Zahlungssystem verwendet Fallpauschalen. Der Leistungserbringer erhält einen vorher festgelegten Geldbetrag pro Person auf Fallbasis. Der Geldbetrag spiegelt die geschätzten Kosten für die Behandlung des jeweiligen Patienten wider. Auch hier geht der Anbieter das Risiko ein, dass unvorhergesehene Leistungen erforderlich werden.
In der Vergangenheit waren psychiatrische Leistungen (einschließlich der Behandlung von Drogenmissbrauch) routinemäßig von Managed-Care-Plänen ausgeschlossen. In den 1970er Jahren war ein gewisser Umfang an psychischen Leistungen erforderlich, um die staatlichen Anforderungen zu erfüllen. Carve-out-Pläne wurden in den 1990er Jahren entwickelt. Diese Pläne schaffen im Wesentlichen einen separaten Managed-Care-Plan für psychische Gesundheitsleistungen. Psychische Gesundheitsdienste werden in der Regel zu einem niedrigeren Satz abgedeckt als allgemeine Gesundheitsdienste und wurden zudem stärker gekürzt. Von 1988 bis 1997 gingen die Ausgaben für psychische Gesundheit um 54 % zurück, was Kürzungen widerspiegelt, die 670 % höher sind als die für allgemeine Gesundheitsleistungen. Anbieter psychischer Gesundheitsleistungen unterliegen zudem einer stärkeren Überprüfung der Inanspruchnahme als Anbieter medizinischer Leistungen.