Management von hochgradigen pleomorphen Sarkomen mit Kolonmetastasen

Weichteilsarkome (STS) sind eine heterogene Gruppe von Tumoren mesenchymalen Ursprungs, die eine seltene Form von Malignität bei Erwachsenen darstellen. Nach dem Klassifikationssystem der Weltgesundheitsorganisation gibt es mehr als 100 histologische Subtypen von Sarkomen, basierend auf dem Ursprungsgewebe. Die Kriterien für die Stadieneinteilung verwenden am häufigsten die TNM-Klassifikation bösartiger Tumore des American Joint Committee on Cancer. Etwa 50 % der Weichteilsarkome haben ihren Ursprung in der unteren Extremität.1 Fortschritte in der Anwendung multimodaler Therapien haben die Notwendigkeit einer Amputation reduziert und ebenso effektive Behandlungsstrategien ermöglicht, die gliedmaßenschonende chirurgische Resektionen verwenden.

Obwohl sich die meisten Sarkom-Metastasen hämatogen ausbreiten, wird die nodale Ausbreitung unterschätzt. Bestimmte histologische Subtypen haben eine höhere Prädilektion für eine nodale Beteiligung: Dazu gehören Rhabdomyosarkome, synoviale Sarkome, epitheloide Sarkome, vaskuläre Sarkome und klarzellige Sarkome.2-4 Fong und Kollegen haben berichtet, dass 2,6 % der Sarkome eine lymphatische Ausbreitung aufweisen.3 Im aktuellen Bericht beschreiben wir eine seltene Beobachtung von lokoregionalen pelvinen Knotenmetastasen aus einem großen undifferenzierten pleomorphen Sarkom des rechten Oberschenkels.

Falldarstellung und Zusammenfassung

Eine 63-jährige weiße Frau hatte seit einem Jahr eine Masse am rechten Oberschenkel und einen ungewollten Gewichtsverlust von 40 Pfund. Nach einem Jahr chiropraktischer Behandlung wurde sie wegen einer tastbaren inguinalen Adenopathie und einer 20 cm großen Masse im medialen Kompartiment des rechten Oberschenkels mit heterogenem Erscheinungsbild auf einer Magnetresonanztomographie an einen Arzt überwiesen (Abbildung 1). Die Patientin wurde zur Beurteilung an das transdisziplinäre Sarkomteam überwiesen. Durch eine Kernnadelbiopsie wurde bei ihr ein hochgradiges malignes epitheloides und spindelzelliges Neoplasma diagnostiziert, wobei ein pleomorphes Sarkom bevorzugt wurde. Die Untersuchung der Metastasen bestätigte eine lokoregionale Lymphknotenerkrankung in der rechten Leiste und im Retroperitoneum, mit zwei Lungenknoten, die zu klein waren, um sie zu charakterisieren. Außerdem hatte sie eine paraneoplastische Leukozytose mit einer Leukozytenzahl von 45.500 Zellen/ml (normal 10.500 Zellen/ml).

Die Patientin wurde in der Sarkom-spezifischen multidisziplinären Konferenz besprochen, und es wurde eine Chemotherapie empfohlen. Sie erhielt 8 Zyklen der Kombination aus Gemcitabin 1.500 mg/m2 und Docetaxel 50 mg/m2 an Tag 1 und jede zweite Woche. Sie hatte eine partielle Remission, und die Lungenknötchen verschwanden. Aufgrund der guten Remission wurde eine breite Resektion des primären Weichteiltumors mit inguinaler und bilateraler retroperitonealer Lymphknotendissektion durchgeführt. Während der Operation wurden insgesamt 16 Knoten entnommen, 8 aus der rechten inguinalen Exzision, 1 infrarenaler aortocavaler Knoten, 3 rechte iliakale Knoten und 4 linke iliakale Knoten. Alle waren negativ auf Malignität, mit 1 nekrotischen rechten Leistenknoten. Das Weichteilpräparat des rechten Oberschenkels enthielt eine ausgedehnte Hyalinisierung (26,0 cm groß) mit knotiger Nekrose und keinem Resttumor (Abbildung 2). Das endgültige pathologische Staging war ypT0, ypN0 mit fokal positivem alpha-Glattmuskel-Aktin. Die Patientin erhielt anschließend eine postoperative Chemotherapie mit dem gleichen Schema aus Gemcitabin und Docetaxel für insgesamt 16 Zyklen.

Ungefähr 8 Monate nach der Operation stellte sie sich in der Notaufnahme mit einer 3-tägigen Vorgeschichte von Blut per Rektum, Anämie und Müdigkeit vor. Sie berichtete auch über einen Gewichtsverlust von 10 Pfund im letzten Monat. Sie wurde zur Flüssigkeitszufuhr und Überwachung aufgenommen. Obwohl die im Vormonat durchgeführten Computertomographien (CT) des Abdomens und des Brustkorbs keinen Hinweis auf ein Rezidiv oder einen Lymphknotenbefall ergaben, zeigten die Ergebnisse einer stationären Koloskopie 2 Kolonmassen, eine im aufsteigenden Kolon und eine weitere im Querkolon. Der Biopsiebefund war konsistent mit einem undifferenzierten pleomorphen Sarkom, wobei eine epitheloide Histologie bevorzugt wurde. Die CT-Scans wurden im Lichte dieser koloskopischen Befunde neu ausgewertet. Diese Massen waren retrospektiv auf der Bildgebung sichtbar, wurden aber als Stuhl interpretiert, da die Bildgebung 3 Monate zuvor keine Auffälligkeiten zeigte.

Nach einem adäquaten Re-Staging und ohne weitere Hinweise auf eine Erkrankung wurde eine erweiterte rechte Hemikolektomie durchgeführt. Der postoperative Pathologiebericht beschrieb zwei geographisch unterschiedliche Massen: eine 7 cm große Masse im aufsteigenden Kolon, etwa 3 cm von der Ileozökalklappe entfernt, und eine 4 cm große Masse im Querkolon, etwa 7,5 cm vom distalen Resektionsrand entfernt. Beide Massen wurden als hochgradiges pleomorphes Sarkom identifiziert. Auch hier waren alle entnommenen Knoten negativ für Malignität (0/5). Bemerkenswert ist, dass die Kolonschleimhaut im Hintergrund eine aktive multifokale Kolitis mit tiefer Entzündungsaktivität zeigte, die wahrscheinlich mit einem paraneoplastischen Syndrom übereinstimmt.

Diskussion

Die Chirurgie bleibt die primäre Behandlungsmethode für lokalisierte Weichteilsarkome. Das Erreichen einer randlosen Resektion bei gleichzeitigem Erhalt der optimalen Funktion ist das Ziel bei Extremitätensarkomen. Zusätzlich zur chirurgischen Resektion bleibt eine adjuvante Chemotherapie auf Doxorubicin-Basis der Standard der Behandlung mit einer bescheidenen Verbesserung des Gesamtüberlebens und des krankheitsfreien Überlebens, insbesondere bei Sarkomen der Extremitäten.5,6 Gemcitabin hat ebenfalls eine Aktivität bei Weichteilsarkomen7 und könnte mit Docetaxel synergieren. Hohe Ansprechraten von 53 % mit einer Festdosis-Infusion dieser Wirkstoffe beim Uterus-Leiomyosarkom veranlassten die Forscher der Sarcoma Alliance for Research through Collaboration, dieses Regime für andere STS in Betracht zu ziehen.8 Über alle Sarkom-Subtypen hinweg wurde eine Gesamtansprechrate von 16 % festgestellt, und beim undifferenzierten pleomorphen Sarkom lag die Ansprechrate bei 32 %.

Nach unserer Erfahrung wird ein modifiziertes Schema von Gemcitabin und Docetaxel besser vertragen als das Standardschema alle 3 Wochen oder Doxorubicin-basierte Chemotherapien. Wie bereits beschrieben, wurden Gemcitabin und Docetaxel bei dieser Patientin alle 2 Wochen verabreicht.9 Dieses Schema ist unserer Erfahrung nach weniger toxisch und bewahrt die Dosisintensität des Schemas. Es wurde eine vollständige pathologische Nekrose des Primärtumors und des regionalen Knotenbeckens sowie eine Regression des Lungenknotens beobachtet, was eine R0-weite Exzision und regionale Lymphadenektomie ermöglichte. Das Kolonrezidiv war überraschend, konnte aber mit einer chirurgischen Resektion gut behandelt werden.

Ein pathologisches vollständiges Ansprechen nach neoadjuvanter Chemotherapie ist ein seltenes Ereignis, das bei etwa 10 % der Patienten beobachtet wird. Wenn jedoch eine komplette pathologische Nekrose (>95%) beobachtet wird, dann ist das Überleben ohne Fernrezidiv nach 3 Jahren 100%.10-12

Unser Patient, der ein komplettes pathologisches Ansprechen und eine exzellente anfängliche lokale Kontrolle erreichte, erlitt schließlich ein isoliertes metastatisches Rezidiv im Kolon innerhalb eines Jahres nach der Therapie. Es gibt Daten, die die Durchführung einer Metastatektomie bei Extremitätensarkomen im Stadium IV bei isolierter pulmonaler oder hepatischer Belastung bei ausgewählten Patienten mit verbesserten Überlebensraten unterstützen.13,14 Soweit uns bekannt ist, gibt es keine veröffentlichte Literatur, die isolierte Kolonmetastasen bei fehlender Leberbelastung von Weichteilsarkomen der unteren Extremitäten oder das Ergebnis der chirurgischen Resektion und der adjuvanten Therapie in diesen Fällen beschreibt.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass hochgradige pleomorphe Sarkome oft einen aggressiven klinischen Verlauf mit letztlich lokalen und entfernten Rezidiven aufweisen. Der Einsatz einer multimodalen Therapie kann eine Rolle bei der Verbesserung der lokalen Kontrolle spielen. Eine vollständige pathologische Nekrose ist ein seltenes Ereignis, das eine Vorhersage für ein besseres Ergebnis ist. Unser Fall repräsentiert ein ungewöhnliches Muster von Rezidiven bei Patienten mit einem vollständigen pathologischen Ansprechen auf eine neoadjuvante Therapie mit isolierten Kolonmetastasen. Eine rechtzeitige, umfassende Behandlung zusammen mit einer aufmerksamen Überwachung bleiben die wichtigsten Prioritäten bei der langfristigen Behandlung von Hochrisiko-Sarkomen.