Neonatales Entzugssyndrom durch mütterlichen Codein-Gebrauch

Abstract

Neonataler Entzug von mütterlichen Drogen und Medikamenten ist nicht ungewöhnlich. Codeinhaltige Analgetika-Präparate, die schwangeren Müttern gegen Kopfschmerzen verabreicht werden, wurden als Ursache für ein neonatales Entzugssyndrom identifiziert. Der vorliegende Fall unterstreicht die Bedeutung der Erhebung einer detaillierten mütterlichen Medikamentenanamnese einschließlich verschreibungspflichtiger und nicht verschreibungspflichtiger Medikamente und verdeutlicht die Notwendigkeit einer pränatalen Beratung für Frauen, die narkotisierende Analgetika einnehmen.

Il n’est pas rare de sevrer un nouveau-né des drogues et médicaments qu’a consommés la mère. Es ist erwiesen, dass Analgetika, die Kodein enthalten und an schwangere Frauen verabreicht werden, um den Muttermund zu besänftigen, eine Ursache für ein Geburtssyndrom darstellen. Der vorliegende Fall macht deutlich, wie wichtig es ist, die von der Mutter angegebenen Medikamente zu erhalten, egal ob sie auf Bestellung oder frei verkäuflich sind, und wie wichtig es ist, den Frauen, die narkotisierende Medikamente einnehmen, Ratschläge für die Schwangerschaft zu erteilen.

Das neonatale Entzugssyndrom (NWS) ist kein seltenes Problem auf neonatalen Intensivstationen und wird am häufigsten im Zusammenhang mit süchtigen Müttern beschrieben. Es ist üblich, während der Schwangerschaft Analgetika für chronische Schmerzstörungen wie Migräne oder Rückenschmerzen zu verschreiben. Die Diagnose von NWS kann verzögert werden, wenn keine detaillierte Anamnese des mütterlichen Drogenkonsums erhoben wird. In der Literatur sind nur wenige Fälle von Codein-Entzug bei Neugeborenen beschrieben (1-3). NWS entwickelt sich bei 55% bis 94% der Neugeborenen, die in utero Narkotika ausgesetzt waren, aber die Zeichen des Entzugs sind unspezifisch (4). Wir beschreiben ein Neugeborenes mit Entzugssymptomen aufgrund der Einnahme eines codeinhaltigen Analgetikums (Tylenol 3, Johnson & Johnson Inc, USA) durch die Mutter während der Schwangerschaft zur Schmerzkontrolle. Der vorliegende Fall unterstreicht die Bedeutung einer detaillierten Medikamentenanamnese und einer pränatalen Beratung, insbesondere für schwangere Frauen, die opiathaltige Medikamente einnehmen.

Fallvorstellung

Ein männlicher Säugling mit einem Gewicht von 3687 g wurde von einer 30-jährigen Frau (Gravida 6, Para 4; vier lebende Kinder) durch spontane vaginale Geburt geboren. Ihre mütterlichen, pränatalen und serologischen Tests waren negativ, ihr Gruppe-B-Streptokokken-Status war unbekannt und sie hatte in der 29. Woche einen positiven Urintest auf Chlamydia trachomatis, der mit Azithromycin behandelt wurde. Sie verweigerte den Gebrauch von Freizeitdrogen während der Schwangerschaft, und die Schwangerschaft verlief ansonsten ereignislos. Ihre Membranen rissen zum Zeitpunkt der Geburt und wiesen keine klinischen Anzeichen einer Chorioamnionitis auf. Das Baby weinte bald nach der Geburt und hatte Apgar-Scores von 9 und 9 nach 1 min bzw. 5 min. Der arterielle Nabel-pH-Wert betrug 7,34 mit einem Basenüberschuss von -3.

Das Baby wurde im Alter von 1,5 h wegen Nervosität und Reizbarkeit auf die neonatale Intensivstation verlegt. Bei der körperlichen Untersuchung wurden keine dysmorphen Merkmale festgestellt; seine Temperatur betrug 37,2 °C, die Herzfrequenz lag bei 168 Schlägen/min, die Atemfrequenz bei 50 Schlägen/min bis 60 Schlägen/min, der Blutdruck lag bei 74/33 mmHg und er hatte eine Hypertonie aller Gliedmaßen. Der Rest der systemischen Untersuchung war innerhalb normaler Grenzen. Die Voruntersuchungen einschließlich Blutzucker, Kalzium, Natrium, Phosphor und ein Sepsis-Screening waren normal. Die Mutter berichtete über eine Migräneanamnese und nahm während des letzten Trimesters ihrer Schwangerschaft bis zu sechs Tabletten Tylenol 3 (Paracetamol und Codein) pro Tag ein. Bei Verdacht auf Drogenentzug wurde ein Drogenscreening im Urin durchgeführt. Das Ergebnis war positiv für Opiate, die als Codein und seine Metaboliten, Norcodein und Morphin, identifiziert wurden. Die Finnegan-Scores für das neonatale Abstinenzsyndrom (5) wurden aufgezeichnet und reichten in den ersten 24 Stunden von 14 bis 22, wobei die Scores nach der Aufnahme abnahmen. Er wurde konservativ behandelt und seine Symptome und die Scores für das neonatale Abstinenzsyndrom verbesserten sich, ohne dass eine pharmakologische Therapie erforderlich war, bevor die endgültigen Ergebnisse der Urindrogenuntersuchung vorlagen. Am 6. Tag war das Baby asymptomatisch, ernährte sich gut, hatte an Gewicht zugenommen und wurde nach Hause entlassen.

DISKUSSION

Tylenol (Wirkstoff Acetaminophen) ist eine beliebte nordamerikanische Medikamentenmarke, die zur Schmerzlinderung, Fiebersenkung und Linderung der Symptome von Allergien, Erkältung, Husten und Grippe beworben wird. Es gibt verschiedene Formulierungen von Tylenol auf dem Markt mit unterschiedlichen Kombinationen von Medikamenten. Die Mutter dieses Säuglings nahm Tylenol 3 gegen Migräne ein. Eine Tablette Tylenol 3 enthält 300 mg Acetaminophen, 15 mg Koffein und 30 mg Codeinphosphat. Die Mutter nahm täglich etwa sechs Tabletten Tylenol 3 ein, was einer Codeineinnahme von 180 mg/Tag entspricht.

Codein, ein Opioid-Derivat, ist ein häufiger Bestandteil von Analgetika und Hustenmitteln (Antihustenmitteln). Ungefähr 50 % bis 70 % des Codeins werden in der Leber mit Glucuronsäure zu Codein-6-glucuronid konjugiert (6). Ungefähr 10 % bis 15 % des Codeins werden durch das Cytochrom P450 (CYP) Enzym 3A4 zu Norcodein N-demethyliert. Zwischen 0 % und 15 % des Codeins werden durch CYP2D6 zu Morphin, dem aktivsten Metaboliten, O-demethyliert, das wiederum sofort zu Morphin-3-Glucoronid und in geringerem Ausmaß zu Morphin-6-Glucoronid glucuronidiert und über die Niere ausgeschieden wird (6). In fetalen Lebermikrosomen findet keine O-Demethylierung von Codein statt, während die N-Demethylierung mit der von Erwachsenen vergleichbar ist (7). Die Eliminationsrate von Morphin über die Niere und die Leber ist bei Neugeborenen reduziert. Die durchschnittliche Eliminationshalbwertszeit von Codein bei Kindern und Erwachsenen beträgt 2 bis 4 Stunden. Neugeborene und Säuglinge haben eine längere Halbwertszeit von bis zu 6 Stunden, was auf eine reduzierte Glucuronidierung zurückzuführen ist (8,9).

Das CYP2D6-Gen ist stark polymorph, und der Genotyp von CYP2D6 bestimmt die Metabolisierungsrate von Codein. Individuen werden in Abhängigkeit von ihrem CYP2D6-Genotyp in „poor metabolizers“, „extensive metabolizers“ und „ultrarapid metabolizers“ eingeteilt. Schlechte Metabolisierer sind nicht in der Lage, Codein effizient in Morphin umzuwandeln und erfahren infolgedessen möglicherweise keine Schmerzlinderung. Ultrarapide Metabolisierer können Codein zu effizient verstoffwechseln, was zu einer Morphin-Intoxikation führt. Polymorphismen von CYP2D6 können für einige gestillte Säuglinge lebensbedrohlich sein. Es wurde über einen Fall von neonatalem Tod aufgrund von Opioidtoxizität über die Muttermilch von einer Mutter berichtet, der Codein für Episiotomieschmerzen verschrieben worden war (10).

Wir konnten nur wenige Berichte über Entzugserscheinungen nach Codeinkonsum bei nicht süchtigen Müttern finden. 1965 beschrieben Van Leeuwen et al. (1) den ersten Fall von Codein-Entzug bei einem Neugeborenen, das von einer nicht süchtigen Mutter geboren wurde. Die Mutter hatte acht Wochen vor der Geburt wegen Brustkrebs mit pathologischer Fraktur und Hautabszessen täglich zwischen sechs und acht Grains (389 mg bis 518 mg) Codein und zwischen 60 und 80 Grains (3888 mg bis 5184 mg) Acetylsalicylsäure eingenommen. Das Neugeborene wurde wegen der Symptome behandelt und sprach gut auf subkutanes Codein und Phenobarbital an. 1980 berichteten Mangurten und Benawra (2) über einen Codein-Entzug bei zwei Säuglingen von nicht süchtigen Müttern. Die Mütter dieser Säuglinge nahmen Hustenmedikamente ein, die neben anderen Wirkstoffen auch Codein enthielten. 1997 berichteten Khan und Chang (3) über einen Säugling, der mit 34 Wochen mit NWS geboren wurde. Die Mutter des Säuglings hatte zwei Monate vor der Geburt ein Schmerzmittel mit Kodein in einer Dosis von mindestens 90 mg Kodein pro Tag eingenommen, um starke Kopfschmerzen und Schmerzen im unteren Rücken zu lindern. Die Diagnose wurde mit einer Verzögerung von 48 Stunden gestellt, nachdem die mütterliche Medikamenteneinnahme genauer untersucht worden war.

Trotz der Verfügbarkeit mehrerer Abstinenz-Scoring-Systeme hat sich keines als Standard durchgesetzt. Das Finnegan Neonatal Abstinence Scoring, bestehend aus einer gewichteten Bewertung von 31 Items, wurde in unserer Abteilung zur Überwachung der NWS verwendet (5). Eine pharmakologische Behandlung ist indiziert, wenn der Gesamtabstinenz-Score in drei aufeinanderfolgenden Auswertungen ≥8 ist. Zu den Indikationen für eine medikamentöse Therapie gehören Krampfanfälle, schlechte Fütterung, Durchfall und Erbrechen, die zu übermäßigem Gewichtsverlust und Dehydrierung führen, Unfähigkeit zu schlafen und Fieber, das nicht mit einer Infektion zusammenhängt (4).

NWS kann ein lebensbedrohlicher Zustand sein und unter Situationen auftreten, die vor dem Auftreten der Symptome normalerweise keinen Verdacht erregen würden. Das Ergebnis von Babys, die von Müttern mit Substanzmissbrauchsproblemen geboren wurden, ist nicht im Detail untersucht worden. Kandall et al. (11) berichteten über ein erhöhtes Risiko für das plötzliche Kindstodsyndrom bei Opioidkonsum. Säuglinge, die vorgeburtlich Opiaten ausgesetzt waren, haben ein erhöhtes Risiko für eine ungünstige Neuroentwicklung, insbesondere für kognitive und psychomotorische Defizite, im Alter von 18 Monaten und drei Jahren (12).

Mit der Verfügbarkeit von rezeptfreien Präparaten, die höhere Dosen von Codein enthalten, könnte NWS ein größeres Problem darstellen. Eine Behandlung mit narkotischen Analgetika während der Schwangerschaft sollte nach Möglichkeit vermieden und andere Alternativen in Betracht gezogen werden. Ist dies nicht möglich, ist eine pränatale Beratung im Hinblick auf die Auswirkungen der Medikamente auf den sich entwickelnden Fötus und die Neigung zu NWS unerlässlich.

ZUSAMMENFASSUNG

Eine ausführliche Anamnese der Mutter, die sowohl verschreibungspflichtige als auch nicht verschreibungspflichtige Medikamente einschließt, sollte mit klarem Wissen über die Bestandteile jedes Medikamentenpräparats erhoben werden. Dadurch werden Verzögerungen bei der Diagnose sowie unnötige Untersuchungen und Behandlungen vermieden. In diesem Zusammenhang wird auch die Einführung von Warnhinweisen auf Codeinpräparaten empfohlen, insbesondere für die Anwendung während der Schwangerschaft und Stillzeit. Wir möchten die Notwendigkeit einer pränatalen Beratung für Frauen betonen, die narkotinhaltige Analgetika einnehmen.

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9th ednNew York

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