5 fouten die u onjuiste bloeddrukmetingen geven

Verpleegkundigen en artsen ruziën vaak over verschillen tussen arteriële lijn en niet-invasieve bloeddruk (NIBP) manchet metingen. Herziene richtlijnen voor het beheer van hoge bloeddruk verhoogden de drempels voor het diagnosticeren en behandelen van hypertensie, wat verdere discussie en controverse veroorzaakte.

Om zo goed mogelijk gebruik te maken van bloeddrukmeetapparatuur, is het nuttig om inzicht te hebben in hoe de apparatuur werkt en de mogelijke bronnen van fouten die van invloed kunnen zijn op de aflezingen. Download een blad met deze tips om bij u te houden als snelle referentie.

De meest voorkomende fouten bij het aflezen van de bloeddruk zijn:

1. Een manchet van de verkeerde maat gebruiken
2. Een verkeerde positie van de patiënt
3. Een verkeerde plaatsing van de manchet
4. Normale vooroordelen bij het aflezen
5. Elektronische eenheden niet correct meerekenen

Dit is wat velen van ons fout doen, en hoe je een bloeddrukmeting moet doen:

U gebruikt de verkeerde maat manchet

De meest voorkomende fout bij het gebruik van indirecte bloeddrukmeetapparatuur is het gebruik van een manchet met een onjuiste maat. Een te grote manchet geeft foutief lage waarden, terwijl een te kleine manchet foutief hoge waarden geeft.

De American Heart Association publiceert richtlijnen voor het meten van de bloeddruk. waarin wordt aanbevolen dat de lengte en breedte van de blaas (het opblaasbare gedeelte van de manchet) respectievelijk 80 procent en 40 procent van de armomtrek moeten zijn. De meeste artsen vinden het meten van de blaas en de armomtrek te tijdrovend, dus doen ze het niet.

De meest praktische manier om snel en op de juiste manier de maat van een bloeddrukmanchet te bepalen, is een manchet te kiezen die tweederde van de afstand tussen de elleboog en de schouder van uw patiënt beslaat. Met ten minste drie manchetmaten (grote volwassene, normale volwassene en pediatrische) zal het grootste deel van de volwassen bevolking passen. Meerdere kleinere maten zijn nodig als u vaak pediatrische patiënten behandelt.

Korotkoff-geluiden zijn de geluiden die u door een stethoscoop hoort als de manchet leegloopt. Ze treden op in 5 fasen:

• I – eerste waarneembare geluiden, die overeenkomen met het verschijnen van een voelbare polsslag
• II – geluiden worden zachter, langer en kunnen soms tijdelijk verdwijnen
• III – verandering in geluiden naar een dreunende kwaliteit (luidst)
• IV – toonhoogte-intensiteit verandert en geluiden worden gedempt
• V – geluiden verdwijnen

In hun richtlijnen van 1967, raadde de AHA aan dat artsen de systolische bloeddruk bij het begin van fase I en de diastolische bloeddruk bij het begin van fase IV Korotkoff-geluiden noteerden. In hun richtlijnen van 1981 veranderde de aanbeveling voor de diastolische bloeddruk in het begin van fase V.

U hebt het lichaam van uw patiënt verkeerd gepositioneerd

De op een na meest voorkomende fout bij bloeddrukmetingen is een onjuiste positie van de ledematen. Om de bloedstroom in een extremiteit nauwkeurig te kunnen beoordelen, moeten invloeden van de zwaartekracht worden geëlimineerd.

Het standaardreferentieniveau voor het meten van de bloeddruk met welke techniek dan ook – direct of indirect – ligt ter hoogte van het hart. Wanneer een manchet wordt gebruikt, moet de arm (of het been) waar de manchet wordt aangelegd, zich ter hoogte van het hart bevinden. Het meten van de bloeddruk in een extremiteit die zich boven het hart bevindt, zal een foutief lage bloeddruk opleveren, terwijl foutief hoge waarden zullen worden verkregen wanneer een ledemaat zich onder het hart bevindt. De fouten kunnen aanzienlijk zijn – typisch 2 mmHg voor elke centimeter die het lid boven of onder de hartspiegel zit.

Een rechtop zittende positie geeft de meest nauwkeurige bloeddruk, zolang de arm waarin de druk wordt gemeten aan de zijde van de patiënt blijft. Patiënten die op hun zij liggen, of in andere posities, kunnen problemen opleveren voor een nauwkeurige bloeddrukmeting. Om de bloeddruk bij een zijliggende patiënt correct te bepalen, houdt u het uiteinde van de bloeddrukmanchet ter hoogte van het hart terwijl u de druk meet.

Arteriële bloeddrukopnemers vertonen vergelijkbare onnauwkeurigheden wanneer de opnemer niet op harthoogte is geplaatst. Deze plaats, die de flebostatische as wordt genoemd, bevindt zich op het snijpunt van de vierde intercostale ruimte en het midden van de borstkas (halverwege tussen het voorste en het achterste gedeelte van de borstkas.

Merk op dat de mid-axillaire lijn bij patiënten met kyfose of COPD vaak niet ter hoogte van de borstkas ligt, en daarom niet als oriëntatiepunt mag worden gebruikt. Onjuiste waterpasstelling is de voornaamste bron van fouten bij de directe drukmeting: elke centimeter die de transducer niet goed waterpas staat, veroorzaakt een meetfout van 1,86 mmHg. Boven de phlebostatische as zullen de gerapporteerde waarden lager zijn dan de werkelijke waarden; onder de phlebostatische as zullen de gerapporteerde waarden hoger zijn dan de werkelijke waarden.

U hebt de manchet verkeerd geplaatst

De standaard voor het plaatsen van een bloeddrukmanchet is de bovenarm met een manchet op de blote huid met een stethoscoop geplaatst bij de elleboogplooi over de arteria brachialis.

De patiënt moet zitten, met de arm ondersteund op harthoogte, de benen niet gekruist, en niet praten. Metingen kunnen ook op andere plaatsen worden verricht, zoals de pols, de vingers, de voeten en de kuiten, maar afhankelijk van de afstand tot het hart zullen de meetwaarden variëren.

De gemiddelde druk varieert, interessant genoeg, weinig tussen de aorta en de perifere slagaders, terwijl de systolische druk toeneemt en de diastolische druk afneemt in de meer distale vaten.

Het kruisen van de benen verhoogt de systolische bloeddruk met 2 tot 8 mm Hg. Ongeveer 20 procent van de bevolking heeft verschillen van meer dan 10 mmHg druk tussen de rechter- en linkerarm. In gevallen waarin significante verschillen worden waargenomen, moeten behandelingsbeslissingen worden gebaseerd op de hoogste van de twee drukken.

Uw metingen vertonen ‘vooroordeel’

Vooroordeel voor normale metingen draagt in belangrijke mate bij tot onnauwkeurigheden bij bloeddrukmetingen. Ongetwijfeld zou u het verdacht vinden als een collega-hulpverlener bij drie patiënten achter elkaar een bloeddruk van 120/80 aangaf. Als gewoontedieren verwacht de mens op bepaalde tijdstippen geluiden te horen en wanneer externe interferentie het verkrijgen van een bloeddruk bemoeilijkt, is er een aanzienlijke neiging om een normale bloeddruk te “horen”.

Orthostatische hypotensie wordt gedefinieerd als een daling van de systolische bloeddruk met 20 mm Hg of meer, of een daling van de diastolische bloeddruk met 10 mm Hg of meer, gemeten na drie minuten rustig staan.

Er zijn omstandigheden waarin het meten van de bloeddruk gewoon niet mogelijk is. Jarenlang werd in de richtlijnen voor reanimatie bij trauma’s geleerd dat een ruwe schatting van de systolische bloeddruk (SBP) kon worden gemaakt door de polsslag te beoordelen. Aanwezigheid van een radiale pols werd geacht te correleren met een SBP van ten minste 80 mm Hg, een femorale pols met een SBP van ten minste 70, en een palpabele carotis-pols met een SBP van meer dan 60. In de afgelopen jaren is uit vaatchirurgie- en traumastudies gebleken dat deze methode een slechte voorspelling geeft van de werkelijke bloeddruk.

Ruis is een factor die ook kan interfereren met de bloeddrukmeting. Veel ALS-units zijn uitgerust met doppler-units die de bloedstroom meten met ultrageluidsgolven. Doppler-apparaten versterken het geluid en zijn nuttig in omgevingen met veel lawaai.

BP door palpatie of het verkrijgen van de systolische waarde door het palperen van een distale puls terwijl de bloeddrukmanchet wordt leeggelaten, komt over het algemeen binnen 10 – 20 mmHg van een auscultated meting. Een pulsoximetergolfvorm kan ook worden gebruikt om de terugstroom van bloed te meten terwijl een bloeddrukmanchet wordt geleegd, en is even nauwkeurig als door palpatie verkregen drukken.

Bij patiënten met circulatoire hulpmiddelen die een niet-pulsatiele stroom produceren, zoals LVAD’s (left ventricular assist devices), is het gebruik van een doppler de enige indirecte manier om de stroom te meten.

De terugkeer van stroomsignalen over de brachiale slagader tijdens het leeglaten van een bloeddrukmanchet bij een LVAD-patiënt geeft de gemiddelde slagaderlijke druk (MAP) aan. Hoewel een normale MAP bij volwassenen varieert van 70 tot 105 mmHg, functioneren LVAD’s niet optimaal tegen een hogere afterload, dus een gemiddelde druk van minder dan 90 is vaak wenselijk.

Kleding, toegang voor de patiënt en grootte van de manchet zijn obstakels die conventionele bloeddrukmetingen vaak in de weg staan. Overweeg het gebruik van alternatieve plaatsen, zoals het plaatsen van de bloeddrukmanchet op de onderarm van uw patiënt boven de pols terwijl u de polsslagader auscultureert of palpereert. Dit is vooral nuttig bij bariatrische patiënten wanneer er geen manchet met de juiste maat voor de bovenarm beschikbaar is. De dij of het onderbeen kunnen op soortgelijke wijze worden gebruikt (in combinatie met een polsslagpunt distaal van de manchet).

Al deze locaties worden routinematig gebruikt om de bloeddruk in ziekenhuizen te meten en leveren over het algemeen resultaten op die slechts weinig verschillen van de traditionele metingen in de bovenarm.

U houdt geen rekening met elektronische apparaten

Elektronische bloeddrukapparaten, ook wel niet-invasieve bloeddrukapparaten (NIBP-apparaten) genoemd, nemen luchtdrukveranderingen in de manchet waar die worden veroorzaakt door bloed dat door de extremiteit van de bloeddrukmanchet stroomt. Sensoren schatten de gemiddelde slagaderlijke druk (MAP) en de polsslag van de patiënt. Software in het apparaat gebruikt deze twee waarden om de systolische en diastolische bloeddruk te berekenen.

Om de nauwkeurigheid van elektronische apparaten te garanderen, is het belangrijk om de weergegeven polsslag te vergelijken met de werkelijke polsslag van de patiënt. Verschillen van meer dan 10 procent zullen de berekeningen van het apparaat ernstig veranderen en onjuiste systolische en diastolische waarden op het beeldscherm opleveren.

Gezien het feit dat MAP de enige druk is die daadwerkelijk door een NIBP wordt gemeten, en aangezien MAP weinig varieert in het lichaam, is het zinvol dit getal te gebruiken voor beslissingen over de behandeling.

Een normale MAP voor een volwassene varieert van 70 tot 105 mmHg. De nieren, het meest drukgevoelige orgaan, hebben een MAP van meer dan 60 mmHg nodig om in leven te blijven en lopen bij de meeste volwassenen na 20 minuten daaronder onherstelbare schade op. Omdat de individuele behoeften variëren, beschouwen de meeste artsen een MAP van 70 als een redelijke ondergrens voor hun volwassen patiënten.

Het toegenomen gebruik van NIBP-apparaten, in combinatie met de erkenning dat de weergegeven systolische en diastolische waarden worden berekend terwijl alleen het gemiddelde werkelijk wordt gemeten, heeft ertoe geleid dat artsen veel meer aandacht besteden aan MAP’s dan in het verleden. Veel vooruitstrevende ziekenhuisorders en prehospitale BLS- en ALS-protocollen zijn MAP’s gaan behandelen in plaats van systolische bloeddrukken.

Ten slotte, en vooral in de intensive care transportomgeving, zullen zorgverleners patiënten tegenkomen met aanzienlijke variaties tussen NIBP (indirect) en arteriële lijn (direct) gemeten bloeddrukwaarden.

In het verleden hebben zorgverleners, afhankelijk van de toestand van de patiënt, ervoor gekozen om het ene meetapparaat boven het andere te gebruiken, vaak zonder duidelijke reden naast de overtuiging dat het geselecteerde apparaat nauwkeurigere bloeddrukinformatie verschafte.

In 2013 publiceerde een groep IC-onderzoekers een analyse van 27.022 gelijktijdige kunstlijn- en NIBP-metingen, verkregen bij 852 patiënten . Bij het vergelijken van de a-lijn en NIBP-metingen, waren de onderzoekers in staat om vast te stellen dat, in hypotensieve staten, de NIBP de systolische bloeddruk significant overschatte in vergelijking met de arteriële lijn, en dit verschil nam toe naarmate de patiënten meer hypotensief werden.

Tegelijkertijd was er een consistente correlatie tussen de gemiddelde slagaderlijke druk (MAP) van de a-lijn en die van de NIBP-apparaten, ongeacht de druk. De auteurs suggereerden dat MAP de meest accurate waarde is om te trenden en te behandelen, ongeacht of de bloeddruk wordt gemeten met een arteriële lijn of een NIBP. Bovendien, ter ondersteuning van eerder veronderstelde parameters voor acute nierschade (AKI) en mortaliteit, merkten de auteurs op dat een MAP lager dan 60 mmHg consistent werd geassocieerd met zowel AKI als verhoogde mortaliteit.

Sinds 1930 is het meten van de bloeddruk een algemeen aanvaard instrument voor cardiovasculaire beoordeling. Zelfs onder de vaak ongunstige omstandigheden die zich in de prehospitale of transportomgeving voordoen, kunnen zorgverleners de bloeddruk nauwkeurig meten als zij de principes van de bloedstroom en de veel voorkomende bronnen die fouten in het meetproces introduceren begrijpen.

Tips voor het beoordelen van de bloeddruk

Leer verder over het beoordelen van de bloeddruk door te lezen hoe u de NIBP kunt beperken en hoe u de innacuracies kunt ausculteren door naar de plethysmografie-golfvorm op uw pulsoximeter te kijken en de gemiddelde arteriële druk te noteren.

Lees verder: Leer hoe u een MAP afleest.

1. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520. (Beschikbaar op: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497)

2. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, et al. AHA Scientific Statement: Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals, part 1: blood pressure measurement in humans. Hypertensie. 2005; 45: 142-161. (Beschikbaar op: https://hyper.ahajournals.org/content/45/1/142.full)

3. Deakin CD, Low JL. Accuracy of the advanced trauma life support guidelines for predicting systolic blood pressure using carotid, femoral, and radial pulses: observational study. BMJ. 2000; 321(7262): 673-674. (Beschikbaar op: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC27481/)

4. Lehman LH, Saeed M, Talmor D, Mark R, Malhotra A. Methods of blood pressure measurement in the ICU. Crit Care Med. 2013;41:34-40.

Dit artikel, oorspronkelijk geplaatst op 9 apr. 2014, is bijgewerkt.