Aconietvergiftiging
Inleiding: Aconitine en verwante alkaloïden die voorkomen in de Aconitum-soorten zijn zeer giftige cardiotoxinen en neurotoxinen. De wilde plant (vooral de wortels en wortelknollen) is uiterst giftig. Ernstige aconietvergiftiging kan optreden na accidentele inname van de wilde plant of na consumptie van een kruidendrankje gemaakt van aconietwortels. In de traditionele Chinese geneeskunde worden aconietwortels alleen gebruikt na verwerking om het giftige alkaloïdegehalte te verminderen. Door weken en koken tijdens de verwerking of de bereiding van afkooksels worden de alkaloïden van aconiet gehydrolyseerd in minder toxische en niet-toxische derivaten. Het gebruik van een grotere dan de aanbevolen dosis en inadequate verwerking verhoogt echter het risico op vergiftiging.
Methoden: Een Medline search (1963-februari 2009) werd uitgevoerd. Belangrijke artikelen met informatie over het gebruik van aconietwortels in de traditionele geneeskunde, actieve (toxische) bestanddelen, mechanismen van toxiciteit, toxicokinetiek van Aconitum alkaloïden, en klinische kenmerken en behandeling van aconietvergiftiging werden beoordeeld.
De mechanismen van toxiciteit: De cardiotoxiciteit en neurotoxiciteit van aconitine en verwante alkaloïden zijn te wijten aan hun werking op de spanningsgevoelige natriumkanalen van de celmembranen van exciteerbare weefsels, waaronder het myocard, de zenuwen en de spieren. Aconitine en mesaconitine binden met hoge affiniteit aan de open toestand van de spanningsgevoelige natriumkanalen op plaats 2, en veroorzaken daardoor een aanhoudende activering van de natriumkanalen, die ongevoelig worden voor excitatie. Het elektrofysiologische mechanisme van aritmie-inductie is getriggerde activiteit ten gevolge van vertraagde ná-depolarisatie en vroege ná-depolarisatie. De aritmogene eigenschappen van aconitine zijn gedeeltelijk toe te schrijven aan zijn cholinolytische (anticholinergische) effecten die door de nervus vagus worden bemiddeld. Aconitine heeft een positief inotroop effect door de natrium-instroom tijdens de actiepotentiaal te verlengen. Het heeft een hypotensieve en bradycarde werking door de activering van de ventromediale nucleus van de hypothalamus. Door zijn werking op spanningsgevoelige natriumkanalen in de axonen blokkeert aconitine de neuromusculaire transmissie door de opgewekte quantalafgifte van acetylcholine te verminderen. Aconitine, mesaconitine en hypaconitine kunnen sterke contracties van het ileum opwekken door de afgifte van acetylcholine door de postganglionaire cholinerge zenuwen.
Klinische kenmerken: Patiënten presenteren zich overwegend met een combinatie van neurologische, cardiovasculaire en gastro-intestinale kenmerken. De neurologische kenmerken kunnen van sensorische (paresthesie en gevoelloosheid van gezicht, periorale gebied, en de vier ledematen), motorische (spierzwakte in de vier ledematen), of beide zijn. De cardiovasculaire kenmerken omvatten hypotensie, pijn op de borst, hartkloppingen, bradycardie, sinustachycardie, ventriculaire ectopieën, ventriculaire tachycardie en ventriculaire fibrillatie. De gastro-intestinale kenmerken omvatten misselijkheid, braken, buikpijn en diarree. De belangrijkste doodsoorzaken zijn refractaire ventriculaire aritmieën en asystole en de totale sterfte in het ziekenhuis bedraagt 5,5%.
Behandeling: De behandeling van een akonietvergiftiging is ondersteunend, met inbegrip van onmiddellijke aandacht voor de vitale functies en nauwgezette controle van de bloeddruk en het hartritme. Inotropische therapie is nodig als de hypotensie aanhoudt en atropine moet worden gebruikt om bradycardie te behandelen. Door aconiet veroorzaakte ventriculaire aritmieën zijn vaak refractair voor gelijkstroom-cardioversie en antiaritmica. Uit de beschikbare klinische gegevens blijkt dat amiodaron en flecaïnide redelijke eerstelijnsbehandelingen zijn. Bij refractaire gevallen van ventriculaire aritmieën en cardiogene shock is het van het grootste belang de systemische bloedstroom, bloeddruk en weefseloxygenatie in stand te houden door vroegtijdig gebruik te maken van cardiopulmonaire bypass. De rol van houtskool hemoperfusie om circulerende aconitine alkaloïden te verwijderen is niet vastgesteld.
Conclusies: Aconietwortels bevatten aconitine, mesaconitine, hypaconitine, en andere Aconitumalkaloïden, die bekende cardiotoxinen en neurotoxinen zijn. Patiënten presenteren zich voornamelijk met neurologische, cardiovasculaire en gastro-intestinale kenmerken. De behandeling is ondersteunend; het vroege gebruik van cardiopulmonaire bypass wordt aanbevolen als ventriculaire aritmieën en cardiogene shock refractair zijn voor eerstelijnsbehandeling.