Acuut myocardinfarct: vroegtijdige behandeling

Samenvatting
Acuut myocardinfarct is een veel voorkomende doodsoorzaak. De meeste sterfgevallen zijn te wijten aan ventrikelfibrillatie die snel na het begin van de ischemie optreedt. Zodra de patiënt het ziekenhuis bereikt, is het belangrijkste doel van de behandeling de grootte van het infarct te verminderen. Fibrinolytische therapie met streptokinase of weefselplasminogeenactivator (tPA) herstelt de doorgankelijkheid van de kransslagaders en vermindert de mortaliteit aanzienlijk. Aspirine is verplicht tenzij er absolute contra-indicaties zijn voor het gebruik ervan. Heparine is optioneel bij streptokinase maar noodzakelijk bij tPA. ACE-remmers en intraveneuze bètablokkers zijn gunstig bij een acuut myocardinfarct en intraveneus glyceryltrinitraat heeft waarschijnlijk een rol. Calciumkanaalblokkers en magnesium moeten niet routinematig worden gebruikt.

Inleiding
Myocardinfarct is een van de meest voorkomende doodsoorzaken in Australië. Het merendeel van de patiënten die overlijden ontwikkelt ventrikelfibrillatie voordat zij medische hulp kunnen krijgen.

Dit betekent dat de belangrijkste maatregel om het aantal sterfgevallen terug te dringen is mensen voor te lichten over de symptomen en tekenen van een acuut myocardinfarct. Patiënten moeten zo snel mogelijk in de buurt van een defibrillator komen. Als de patiënt eenmaal in een situatie is waarin plotse dood kan worden voorkomen, gaat het erom de omvang van het myocardinfarct te beperken, en daarbij speelt medicamenteuze therapie een belangrijke rol.

Aetiologie
Acuut myocardinfarct wordt veroorzaakt door de volledige afsluiting van een kransslagader met trombus. De trombus ontstaat op de plaats van een plaque die is gescheurd, waardoor de binnenste kern bloot komt te liggen en de trombusvorming wordt bevorderd.

Het doel van de behandeling
Een vroege behandeling is erop gericht de omvang van de schade aan de hartspier te beperken. Aangezien het myocard beschadigd is door een verminderde zuurstoftoevoer als gevolg van de verstopte kransslagader, kan de infarctgrootte op twee manieren worden verkleind:

• oplossen van de trombus om de coronaire doorbloeding te herstellen
• vermindering van het myocardiale zuurstofverbruik

Herstel van de doorbloeding
Dit is het belangrijkste doel van de behandeling geworden, omdat het de mortaliteit aanzienlijk vermindert.1,2 Normaal gesproken wordt de doorbloeding hersteld met behulp van geneesmiddelen – fibrinolytica (bijv. streptokinase, weefselplasminogeenactivator), antiplaatjesmiddelen (bijv. aspirine) en antitrombines (bijv. heparine). Recentelijk is coronaire angioplastiek (PTCA) gebruikt om de doorstroming mechanisch te herstellen.

De snelheid waarmee de doorstroming wordt hersteld is belangrijk. Met elk uur vertraging neemt het effect van de therapie af en neemt de mortaliteit toe.

Verlaging van het myocardiaal zuurstofverbruik
Het voordeel van therapie gericht op verlaging van het myocardiaal zuurstofverbruik is aanzienlijk geringer dan het voordeel van herstel van de doorstroming. Vermindering van het zuurstofverbruik wordt bereikt door verlaging van de hartfrequentie, de bloeddruk en de vullingsdruk van het hart. Bètablokkers, glyceryltrinitraat en eventueel ACE-remmers werken op deze manier.

Initiële behandeling

Aspirine
Alle patiënten met een verdenking op een myocardinfarct moeten aspirine krijgen. Het is een krachtig middel tegen bloedplaatjes, met een snelle werking, dat de sterfte met 20% vermindert.2 Aspirine, 150-300 mg, moet zo vroeg mogelijk worden geslikt. Huisartsen moeten aspirine geven of de patiënt adviseren een aspirine te nemen wanneer zij worden gebeld door een patiënt die mogelijk een myocardinfarct heeft. Er hoeft niet te worden gewacht op een elektrocardiograaf (ECG). Als de patiënt nog geen aspirine heeft genomen, moet dit in de ambulance of op de spoedeisende hulp worden gegeven.

Fibrinolytische therapie
Het belangrijkste onderdeel van de behandeling is fibrinolytische therapie. Dit wordt gegeven om de trombus in de slagader op te lossen en de doorstroming te herstellen. In Australië worden gewoonlijk twee fibrinolytica gebruikt: streptokinase en weefselplasminogeenactivator (tPA).

Fibrinolytische therapie moet worden gegeven aan alle patiënten met de juiste indicaties en zonder contra-indicaties (tabel 1).

De indicaties voor fibrinolytische therapie zijn symptomen van myocardischemie, van minder dan 12 uur duur, met ECG-veranderingen van ST-elevatie of linkerbundeltakblok. Patiënten zonder deze ECG-veranderingen mogen geen fibrinolytische therapie krijgen.3

Tabel 1
Indicaties en contra-indicaties voor fibrinolytische therapie Indicaties

• binnen 12 uur na het begin van pijn op de borst die ten minste 30 minuten aanhoudt

• ECG-veranderingen van ST-elevatie van ten minste 1 mm in twee of meer aaneengesloten afleidingen of linkerbundeltakblok

Contra-indicaties

• cerebrale gebeurtenis binnen 6 maanden

• groot trauma inclusief chirurgie binnen 1 maand

• bloedend peptisch ulcus binnen 2 maanden

• ongecontroleerde hypertensie

• non-samendrukbare vasculaire punctie

De zorg bij fibrinolytische therapie is het optreden van bloedingen. De meest gevreesde vorm van bloeding is een intracerebrale bloeding, die meestal fataal is. Daarom moeten patiënten met contra-indicaties (tabel 1) worden overwogen voor acute PTCA. Ongecontroleerde hypertensie is een relatieve contra-indicatie en er moet worden getracht de bloeddruk onder 175 mmHg systolisch en 100 mmHg diastolisch te brengen. Een voorgeschiedenis van een maagzweer of recente cardio-pulmonale reanimatie is geen absolute contra-indicatie.

Streptokinase
Streptokinase produceert gegeneraliseerde systemische fibrinolyse en is het geneesmiddel dat in Australië het meest wordt gebruikt. Hoewel het sterftecijfer met 25% daalt1,2 , is bij slechts ongeveer 30% van de patiënten de coronaire flow binnen 90 minuten na de behandeling weer normaal. Dit stijgt tot meer dan 50% na 3 uur en tot 80% na 5-7 dagen.4

Een intraveneuze infusie van 1,5 miljoen eenheden wordt toegediend gedurende 30-60 minuten. De meeste patiënten zullen hypotensie ontwikkelen als streptokinase snel wordt toegediend, maar dit is gewoonlijk gemakkelijk te verhelpen door het infuus te vertragen en vocht toe te dienen.

Streptokinase is afkomstig van Streptokokken en zal een antilichaamreactie veroorzaken. Deze antilichamen verschijnen na 2-3 dagen en blijven enkele jaren bestaan. De aanwezigheid van antilichamen vermindert de doeltreffendheid van latere doses streptokinase en verhoogt de kans op anafylaxie. De huidige consensus is dat streptokinase slechts eenmaal per patiënt mag worden gebruikt.5 Alle patiënten moeten worden geïnformeerd over de behandeling met streptokinase en idealiter een kaart of andere vorm van registratie krijgen, zodat deze informatie beschikbaar is voor het geval zij opnieuw een infarct krijgen.

Weefselplasminogeenactivator (tPA)
Als tPA zich specifiek bindt aan trombus, produceert het lokale fibrinolyse. Het heeft niet dezelfde systemische effecten als streptokinase.

De oplossing van de klonter treedt sneller op met tPA dan met streptokinase en herstelt de doorgankelijkheid na 90 minuten bij 55% van de patiënten.4 Na 3 uur en 5-7 dagen is er echter geen groot verschil in doorgankelijkheid bij patiënten die met streptokinase of tPA zijn behandeld. Deze verbeterde vroege doorgankelijkheid resulteert in een licht verbeterde mortaliteit (6,3% tPA versus 7,1% streptokinase).6

Vergeleken met streptokinase lijkt tPA meer bloedingen te veroorzaken en in het bijzonder een hogere incidentie van cerebrale bloedingen te geven. Er zijn 2-3 extra beroertes per 1000 behandelde patiënten en één van deze patiënten overlijdt aan zijn beroerte. Daarom moet voorzichtigheid worden betracht bij patiënten met een verhoogd risico op een beroerte, ouderen en mensen met een hoge bloeddruk.

Ondanks het verhoogde risico op een beroerte is het netto klinisch voordeel groter met tPA in bijna alle subgroepen van patiënten. Voor elke 1000 patiënten behandeld met tPA, zullen er 10 extra overlevenden zijn ten koste van één patiënt die overleeft met invaliditeit als gevolg van een beroerte.

tPA wordt niet bij alle patiënten gebruikt vanwege de kosten – ongeveer $1900 vergeleken met $150 voor streptokinase. De huidige consensus in Australië is dat tPA moet worden gebruikt bij

• patiënten die eerder streptokinase hebben gehad
• patiënten jonger dan 75 jaar met grote myocardinfarcten die binnen 4 uur na het begin van de symptomen arriveren.5

Het behandelingsschema is weergegeven in tabel 2.

Tabel 2 tPA-regime
Bolus	Onderhoud
15 mg	0.75 mg/kg gedurende 30 minuten (niet meer dan 50 mg) en vervolgens 0,5 mg/kg gedurende 60 minuten (niet meer dan 35 mg)

Heparine
Heparine is een antitrombinemiddel. Het wordt samen met fibrinolytica gebruikt en zowel subcutaan als intraveneus toegediend.

Heparine en streptokinase
Er bestaat onenigheid over het routinematige gebruik van heparine in combinatie met streptokinase. Er is geen duidelijk voordeel op de mortaliteit van subcutane heparine versus geen heparine7 en geen voordeel van intraveneuze heparine versus subcutane heparine.6 Evenzo lijkt de toevoeging van routine intraveneuze of subcutane heparine geen kwaad te doen. Het niet geven van routinematige heparine heeft het voordeel dat stollingsonderzoeken niet nodig zijn en dit kan bijzonder voordelig zijn in kleinere ziekenhuizen zonder 24-uurs laboratoriumfaciliteiten. Om klinische redenen kan heparine echter toch nodig zijn, bv. bij grote infarcten, aanhoudende ischemie.

Intraveneuze heparine wordt gegeven als een bolus van 5000 eenheden, gevolgd door 1000 eenheden per uur intraveneus, na 24 uur aangepast volgens de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT). (APTT-metingen zijn de eerste 24 uur van weinig nut, omdat streptokinase ook de APTT verhoogt.)

Heparine en tPA
Huidig wordt aangenomen dat heparine samen met tPA moet worden gegeven. Het standaardschema is een initiële bolus van 5000 eenheden, gevolgd door een infuus van 1000 eenheden per uur dat na 6 uur wordt aangepast voor de APTT.

ACE-remmers
ACE-remmers verminderen de mortaliteit van myocardinfarct en dit voordeel wordt gezien binnen de eerste 30 dagen. Vragen met betrekking tot het gebruik van ACE-remmers zijn:

• moeten ze aan alle patiënten worden gegeven of alleen aan die met grote infarcten
• wanneer moeten ze worden gegeven

De meeste Australische cardiologen geven ACE-remmers alleen aan patiënten met grote infarcten en die met klinische tekenen van linker ventrikel falen. Captopril 6,25 mg, of gelijkwaardige lage doses van een andere ACE-remmer, moeten worden gebruikt als eerste dosis en, indien verdragen, moet de dosis worden verhoogd tot ten minste 25 mg tweemaal daags van captopril of de gelijkwaardige dosis van de alternatieven. De huidige consensus is dat zij zo vroeg mogelijk moeten worden toegediend wanneer de patiënt hemodynamisch stabiel is.

Bètablokkers
Intraveneuze bètablokkers zoals atenolol, metoprolol en timolol verminderen de incidentie van aritmieën, de grootte van het infarct en de mortaliteit. Omdat het effect relatief klein is, worden ze niet op grote schaal gebruikt.

Bètablokkers kunnen worden gegeven als de patiënt hemodynamisch stabiel is met een hartslag van meer dan 50 slagen per minuut en een systolische bloeddruk van meer dan 100 mmHg.

Het standaardschema is atenolol 5 mg intraveneus gedurende 5 minuten, 10 minuten later gevolgd door nog eens 5 mg. Met de orale bètablokkade wordt 30 minuten later begonnen. Veel centra gebruiken alleen orale bètablokkade (atenolol 50 mg, metoprolol 50 mg), die zo snel mogelijk na de opname wordt toegediend.

Veel van de gegevens over bètablokkers zijn verkregen voordat trombolytische therapie op grote schaal werd toegepast. Het is waarschijnlijk dat de relatieve verbetering van het resultaat hetzelfde zou zijn bij patiënten die met trombolyse werden behandeld, maar het is mogelijk dat de absolute omvang van het voordeel minder zou zijn.

Glyceryltrinitraat
Intraveneus glyceryltrinitraat vermindert de voorbelasting en nabelasting en kan helpen om de kransslagaders open te houden. In kleine studies verminderde intraveneus glyceryltrinitraat gedurende 24 uur de mortaliteit, maar dit is niet bevestigd door grote studies. Intraveneus glyceryltrinitraat kan routinematig worden gebruikt of alleen bij aanhoudende pijn op de borst of linkerventrikelfalen (de standaarddosis is 5 microgram/minuut en deze kan worden getitreerd aan de hand van de bloeddruk).

Oraale nitraten mogen niet routinematig worden gebruikt omdat ze geen baat hebben.

Andere geneesmiddelen
Behandeling met een calciumkanaalblokker of magnesium mag niet routinematig worden gebruikt bij patiënten met een acuut myocardinfarct, omdat uit onderzoek niet is gebleken dat ze heilzaam zijn.

Pijnstilling is belangrijk en mag niet worden vergeten bij de toediening van trombolytische therapie of andere geneesmiddelen. Intraveneus morfine dat langzaam wordt getitreerd, te beginnen met 2,5 mg totdat voldoende verlichting is verkregen, is het meest geschikte geneesmiddel. Intramusculaire injectie moet worden vermeden. Van zuurstoftherapie wordt verondersteld dat het een gunstig effect heeft, hoewel er geen studies zijn die dit bevestigen.

Samenvatting
De vroegtijdige behandeling van een acuut myocardinfarct bestaat erin ervoor te zorgen dat de patiënt zich in een omgeving bevindt waarin defibrillatie mogelijk is en vervolgens de omvang van het potentiële infarct te verkleinen door de afgesloten kransslagader te heropenen. Met asperine moet buiten het ziekenhuis worden begonnen en fibrinolytische therapie moet zo snel mogelijk worden gegeven nadat de diagnose door een ECG is bevestigd.

Dr. Aylward is de nationale coördinator voor de GUSTO-groep in Australië.