Allergische laryngitis: chronische laryngitis en allergische sensibilisatie | Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

Allergische ontsteking kan zowel de bovenste als de onderste luchtwegen aantasten1 en allergische ziekten kunnen een aanzienlijke negatieve impact hebben op de levenskwaliteit en de productiviteit van het individu.2-4 Allergische rinitis treft minstens 20% van de Amerikaanse bevolking5 en de prevalentiecijfers nemen toe. De relatie tussen ontstekingsziekten van de bovenste en onderste luchtwegen wordt steeds meer erkend en wordt beschreven als een verenigde luchtweg.1,6 Het concept van een verenigde luchtweg wordt beschreven als een ontstekingswijziging in één deel van de luchtweg die ontstekingsreacties veroorzaakt in andere segmenten van de luchtweg.1,6,7 Hoewel de verenigde luchtweg goed bestudeerd en beschreven is, is de relatie tussen allergische aandoeningen en larynxsymptomen en de rol van allergie in chronische laryngitis nog steeds slecht beschreven en controversieel.8 Recente studies hebben voorgesteld dat allergie dysfonie kan veroorzaken door directe ontsteking, verplaatsing van slijm door de bovenste of onderste luchtwegen van het strottenhoofd, en compenserend gedrag zoals hoesten dat larynxoedeem veroorzaakt.9

Larynxsymptomen die het gevolg zijn van allergische laryngitis zijn niet specifiek en omvatten heesheid, keelschrapen, hoesten en globus-sensatie.3 Hoewel geen specifieke laryngoscopische tekenen pathognomonisch zijn voor allergische laryngitis, zijn de bevindingen geassocieerd met allergische laryngitis onder andere dicht endolaryngeaal slijm, hyperemie en stemplooi oedeem.10 Deze tekenen en symptomen komen ook vaak voor bij patiënten met laryngofaryngeale reflux (LPR) en daarom wordt in sommige studies de mogelijkheid besproken dat allergische laryngitis verkeerd gediagnosticeerd wordt als LPR.10-13

Individuen met allergische rinitis hebben een hogere prevalentie van dysfonie dan niet-allergische individuen.9,14,15 Zangers met vocale symptomen hebben 15-25% meer kans op allergische rinitis dan zij zonder vocale symptomen.16 Simberg et al.17 evalueerden studenten met en zonder allergie en ontdekten dat studenten met allergie significant meer vocale symptomen rapporteerden dan zij zonder allergie. De diagnose van allergische laryngitis kan een uitdaging zijn. De symptomen van allergische laryngitis zijn niet specifiek, er bestaat de mogelijkheid dat allergische laryngitis samengaat met LPR of astma, waarbij de effecten van hoesten, verhoogde slijmviscositeit en het gebruik van longinhalatiemedicijnen allemaal een rol kunnen spelen in de moeilijkheid om allergische laryngitis te isoleren.18 Ondanks de vermoedelijke rol van allergische ontsteking die chronische laryngitis veroorzaakt, is de term “allergische laryngitis” nog steeds controversieel.

Wat is de rol van het strottenhoofd in de eengemaakte luchtweg? Volgens Krouse,6 functioneren de luchtwegen, van de buis van Eustachius, de paranasale sinussen tot de distale bronchiolen, als een verenigde en onderling verbonden eenheid. Het strottenhoofd bevindt zich tussen de bovenste en onderste luchtwegen, het slijm passeert door het strottenhoofd de bovenste luchtwegen in of de onderste luchtwegen in. Het slijmvlies van de larynx is vergelijkbaar met dat van de rest van de ademhalingsboom en daarom zou het moeilijk zijn om uit te gaan van een allergische ontsteking van de bovenste en onderste luchtwegen waarbij de larynx gespaard blijft.

Allergische laryngitis ontstaat door blootstelling aan een geïnhaleerd allergeen, veroorzaakt symptomen van hoesten en dysphonie en treedt waarschijnlijk op via 3 mechanismen6,19: (1) lokale ontsteking van het strottenhoofd, de neus of paranasale sinussen produceert een systeem van upregulatie van ontstekingsmediatoren die door de circulatie gaan en de productie van lokaal slijm verhogen, (2) transport van slijm door het strottenhoofd en (3) oedeem van het slijmvlies als gevolg van compensatoire mechanismen zoals keelschrapen en hoesten. Volgens het concept van een verenigde luchtweg, zou allergische laryngitis het resultaat zijn van een systemische verspreiding van lokale ontsteking waarbij de hele luchtwegen betrokken zijn.19,20

De klinische symptomen van allergische laryngitis omvatten frequente symptomen van eender welke chronische laryngitis, zoals hoesten, klaren van de keel, gevoel van een vreemd voorwerp, overvloedig slijm in de larynx, drainage na de neusholte en occasionele dysfonie. Deze symptomen zijn niet specifiek en komen vaak voor bij patiënten met LPR, wat vaak leidt tot een verkeerde diagnose van allergische laryngitis zoals LPR.10,18 Deze symptomen komen ook voor bij patiënten met acute infecties van de bovenste luchtwegen en bij chronische, niet-allergische rhinosinusitis.

De meeste patiënten met stemstoornissen als gevolg van chronische laryngitis vertonen diverse symptomen die bij verschillende ontstekingsaandoeningen voorkomen, waardoor het een uitdaging is om de oorzaak van de symptomen te bepalen, aangezien er meer dan één oorzaak naast elkaar kan bestaan.18 Astma en de behandeling ervan kunnen dysfonie veroorzaken, en het gebruik van geneesmiddelen die droogheid veroorzaken, zoals antihistaminica, decongestiva en longinhalatoren, kunnen allemaal laryngale symptomen veroorzaken.9 De symptomen van allergische laryngitis zijn daarom niet-specifiek en omvatten heesheid, klaren van de keel, globus-sensatie, overvloedig slijm, keelpijn en het gevoel van een nasale infusie. Zoals hierboven vermeld, komen deze symptomen vaak voor bij andere ontstekingsziekten en recente studies hebben de mogelijkheid besproken van een overdiagnose van LPR en een onderdiagnose van allergische laryngitis.8,10,11,13

Ondanks enkele controverses over RFL, dat wordt gedefinieerd als een retrograde stroom van maaginhoud naar het strottenhoofd en de farynx, die in contact komt met weefsels van het bovenste aero-digestieve kanaal,21 worden 24-uurs pH-monitoring met twee sondes en meerkanaals intraluminale impedantie en manometrie beschouwd als de gouden standaard voor de diagnose van reflux en LPR. Deze tests worden echter niet routinematig gebruikt vanwege het ongemak voor de patiënt en de kosten.21,22 Meestal wordt de diagnose gesteld op basis van klinische symptomen die wijzen op reflux, de reactie op een empirische gedrags- en medicamenteuze behandeling en endoscopische bevindingen van mucosale veranderingen.23

Belafsky e.a.,24 ontwikkelden een op de patiënt gebaseerde vragenlijst om de symptomen gerelateerd aan LPR te evalueren, de Reflux Symptom Index (RSI), en ook een schaal om de bevindingen van laryngoscopie te beoordelen om de aanwezigheid van LPR te voorspellen, de Reflux Finding Score.25 Vanwege de subjectiviteit van de resultaten van deze evaluaties, de lage specificiteit en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, worden deze schalen niet routinematig gebruikt in de klinische praktijk.18,26,27 Echter, in de studie van Erdem et al.,10 vonden zij een hoge interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor dik larynxslijm als een allergievoorspeller.

Brook et al.8 toonden een hoge positiviteit aan in de in vitro allergietest bij patiënten met chronische laryngitis-symptomen, net zoals bij patiënten met rinitis en sinusitis, ziekten die het meest geassocieerd worden met allergie. In de studie van Randhawa et al.13 hadden patiënten met dysfonie een hogere incidentie van allergie, gediagnosticeerd met de huidpriktest (SPT) in vergelijking met LPR, gediagnosticeerd met RSI en RFS. Alle patiënten met LPR vertoonden gelijktijdige allergie. In een latere studie ontdekten Randhawa et al.28 dat de mate van allergie van allergische patiënten gecorreleerd was met de ernst van de vocale symptomen beoordeeld door de Voice Handicap Index Score (VHI).

In de studie van Koc et al.29 werden akoestische en stroboscopische bevindingen van het strottenhoofd en VHI-vragenlijstscores onderzocht bij 30 patiënten met allergische rinitis in vergelijking met 30 controles zonder leeftijds- en geslachtsgelijkwaardige allergische rinitis. Er werd geen verschil waargenomen tussen patiënten met allergische rinitis en de controlegroep met betrekking tot de stroboscopische bevindingen, maar de waarden van VHI en S/Z ratio (de lengte van de tijd dat een persoon de klank ‘s’ kan aanhouden, de lengte van de tijd dat hij de klank ‘z’ kan aanhouden), die vaak verhoogd is bij larynxpathologieën, waren significant hoger in de allergische rinitisgroep, wat wijst op een verband tussen allergie en dysfonie.

Millquvist et al.29 evalueerden ook 30 allergische patiënten en 30 niet-allergische controles met behulp van de VHI-vragenlijst om de vocale handicap te beoordelen. Tijdens de allergische seizoensperiode hadden allergische patiënten een significante toename in ademhalings- en vocale symptomen in vergelijking met niet-allergische controles. Krouse et al.30 evalueerden stroboscopie en VHI scores bij personen die allergisch waren voor huisstofmijten (zoals gediagnosticeerd door SPT) in vergelijking met niet-allergische personen. Allergische personen vertoonden significant hogere VHI-scores, maar er werden geen verschillen waargenomen tussen de groepen in uiterlijk of larynxfunctie. De overzichtsstudie van Garret et al.31 meldde dat empirische behandeling voor LPR op grote schaal wordt gebruikt door otolaryngologen en clinici bij patiënten met niet-specifieke symptomen van chronische laryngitis. Deze studie benadrukt het belang van het stellen van de differentiële diagnose met allergische laryngitis, astma en zelfs musculaire spanningsdysfonie (TMD) om onnodige behandelingen en vertragingen in de juiste diagnose te vermijden.

Het oorzakelijk verband tussen de directe introductie van het allergeen en het verschijnen van laryngofaryngeale symptomen is onderzocht. Reidy,32 Dworkin en collega’s33 hebben twee studies uitgevoerd om deze relaties te onderzoeken. In de eerste,32 ontwikkelden zij trans-orale challenge met antigeen huisstofmijt verneveld (1:200) en placebo bij gesensibiliseerde patiënten. Er was geen significant verschil tussen de vernevelde patiënten met mijten en die met placebo in de stemanalyses, videostroboscopie en VHI. In de tweede studie,33 in een gerandomiseerde, placebogecontroleerde, dubbelblinde studie, introduceerden de auteurs lage (1:100) en hoge (1:40) concentraties van huisstofmijten bij gesensibiliseerde patiënten. De studie werd voortijdig stopgezet nadat 2 patiënten vocaal oedeem, verhoogde afscheidingen, dysfonie, hoest en ademhalingsstoornissen ontwikkelden. Er traden geen reacties op bij blootstelling met antigeen in lage concentratie en bij 1 controle die de studie voltooide.

Roth et al.34 voerden een prospectieve, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie uit waarbij proefpersonen als controles dienden. Transorale inhalatiemiddelen werden gebruikt bij 5 patiënten die geen aanwijzingen hadden voor een reactie van de lagere luchtwegen op methacholine challenge. Alle patiënten vertoonden een verhoging van de fonatorische drukdrempel (PTP) in vergelijking met placebo-inhalatie. In een recentere studie gebruikten Belafsky en collega’s35 een experimenteel diermodel voor chronische laryngitis. Indische varkens werden gesensibiliseerd met huisstofmijtallergenen (HDMA) en gedurende 6 weken blootgesteld aan deze allergenen alleen en ook in combinatie met ijzerroet. De combinatie van ijzerroet met huisstofmijtallergeen (HDMA) veroorzaakte submucosale en epitheliale eosinofilie in de glottis, subglottis en trachea. Tenslotte hebben Silva Merea en collega’s4 een groot cohort van 879 in vitro positieve allergische patiënten onderzocht en ontdekten dat 9,8% van deze patiënten gelijktijdige allergische diagnoses hadden. Van hen had 78% dysfonie, 21% niet-infectieuze laryngitis en 15% een globus-sensatie. Wanneer allergenen in categorieën werden ingedeeld, was sensibilisatie voor huisstofmijt het meest voorkomend (50%), op de voet gevolgd door gras en dierlijke huidschilfers (elk 49%).

Zoals aangetoond in dit overzicht, hebben verschillende onderzoekers getracht een verband te vinden tussen de symptomen van chronische laryngitis en allergische sensibilisatie. Ondanks het door deze onderzoekers gevonden bewijs, is de pathogenese van deze relatie nog niet duidelijk gedefinieerd. De symptomen en tekens van het strottenhoofd die worden toegeschreven aan allergische laryngitis zijn niet-specifiek en overlappen met andere ziekten, voornamelijk LPR. De meeste auteurs melden dat de aanwezigheid van dicht endolaryngeaal slijm moet waarschuwen voor de aanwezigheid van allergische laryngitis. Sommige onderzoekers hebben aangetoond dat de introductie van allergenen rechtstreeks in de larynx fysische en functionele veranderingen in de larynx veroorzaakt. Allergische laryngitis werd ook geassocieerd met een verslechtering van de stemkwaliteit (verhoging van de VHI-score) en een allergiebehandeling wordt geassocieerd met een verbetering van deze indexen.

Dit overzicht suggereert dat allergische sensibilisatie moet worden overwogen in de differentiële diagnose van patiënten met symptomen van chronische laryngitis, en dat LPR niet de enige diagnose mag zijn die in overweging wordt genomen door de otorhinolaryngoloog of bij klinische evaluatie. Gerandomiseerde klinische prospectieve studies zijn nodig om de associatie van allergische aandoeningen met laryngale symptomen duidelijker vast te stellen. Met een beter begrip van de rol van allergische ontsteking in de larynx en de meest doeltreffende behandelingen kunnen richtlijnen voor het beheer van allergische laryngitis worden ontwikkeld.

Belangenconflicten

De auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn.