Ankle impingement

Etiologie en pathoanatomie

Anterior impingement

Anterior ankle impingement verwijst in het algemeen naar het bekneld raken van structuren langs de anterieure rand van het tibiotalaire gewricht in terminale dorsiflexie. Meerdere ossale en weke delen anatomische afwijkingen zijn erkend als oorzakelijke factoren.

Karakteristieke uitlopers of “exostosen” aan de anterieure distale tibia en dorsale talaire hals worden al lang waargenomen bij atleten met anterieure enkelpijn en bewegingsbeperking. Geïsoleerde talofibulaire laesies zijn ook beschreven. De morfologie van anterieure tibiotalaire exostosen is goed bestudeerd, en bij kadaverdissecties is gebleken dat deze letsels intra-articulair zijn, ruim binnen de distale tibiale en dorsale talaire kapselaanhechtingen.

Hoewel ze vaak “kussende osteofyten” worden genoemd, overlappen deze tibiale en talaire uitlopers elkaar verrassend genoeg vaak niet echt. Evaluatie van preoperatieve CT scans heeft aangetoond dat de talaire sporen in het algemeen mediaal liggen ten opzichte van de middellijn van de talaire koepel en dat de tibiale sporen in het algemeen lateraal gelegen zijn. Een duidelijke trog in de articulaire talaire koepel “aanvaardt” vaak de tibiale osteofyt tijdens dorsiflexie. Kim, et al. noemden dit een “tram-track lesion”, terwijl Raikin, et al. het een “divot sign” noemden. Latere studies hebben een hoog percentage corresponderende kraakbeenletsels (80,7%) en losse lichamen bevestigd bij patiënten met distale tibialis laesies.

Anterieure intra-articulaire weke delen kunnen bijdragen aan impingement, geïsoleerd of in combinatie met benige laesies. In de voorste gewrichtsruimte bevindt zich een driehoekige weke delenmassa die voornamelijk bestaat uit vetweefsel en synoviaal weefsel. Deze weefsels worden samengedrukt na 15° dorsiflexie bij asymptomatische personen. Anterieure osteofyten kunnen de beschikbare ruimte voor dit zachte weefsel beperken en zijn beknelling verergeren, wat leidt tot chronische ontsteking, synovitis en capsuloligamenteuze hypertrofie. Posttraumatische fibreuze banden, verdikte voorste tibiofibulaire ligamenten en synoviale plica zijn ook geïdentificeerd als oorzakelijke factoren.

Terwijl de impingerende anatomische laesies goed zijn beschreven, is hun exacte etiologie minder goed begrepen. In vroege rapporten werd verondersteld dat de sporen enthesofyten waren, veroorzaakt door tractie aan het voorste kapsel tijdens herhaalde plantairflexie. Anatomische studies hebben echter aangetoond dat de chondrale randen en laesies diep in het gewrichtskapsel liggen en niet aan de aanhechting ervan, waardoor de tractietheorie ontkracht wordt. Meer recente observaties van atletische populaties die vaak last hebben van anterieur impingement hebben geleid tot hypothesen dat pathologie optreedt als gevolg van repetitief impactieschade aan de anterieure chondrale marge door hyper-dorsiflexie of directe impact van een extern object zoals een voetbal.

Chronische laterale enkelinstabiliteit is ook verondersteld bij te dragen aan de ontwikkeling van zowel benige als weke delen laesies die geassocieerd worden met anterieur impingement als gevolg van abnormale repetitieve micromotie. Meerdere studies hebben de prevalentie onderzocht van geassocieerde anterieure impingementletsels op het ogenblik van de artroscopie bij patiënten die stabilisatieprocedures ondergaan voor laterale enkelinstabiliteit. Weke delen laesies, zoals synovitis in het anterieure compartiment of anterieure laterale goot, zijn met hoge frequentie waargenomen (63-100 %), terwijl anterieure tibiale osteofyten vaak consistent zijn gevonden (12-26,4 %) . In één studie was de incidentie van botsporen bij patiënten die een Brostrom-procedure ondergingen 3,37 maal hoger dan bij asymptomatische controles.

Posterior impingement

Posterior ankle impingement ontstaat door compressie van structuren posterieur aan de tibiotale en talocalcaneale articulaties tijdens terminale plantairflexie. Dit kan veroorzaakt worden door meerdere ossale en weke delen etiologieën afzonderlijk of in combinatie.

Pathologie geassocieerd met het laterale (trigonale) proces van de talus posterior is de meest voorkomende oorzaak van posterior impingement (Fig. 1). Anatomische varianten van deze structuur zijn goed beschreven. Een processus stigonum verwijst naar een langgerekte knobbel. Een os trigonum kan een mislukte fusie van een secundair ossificatiecentrum met het taluslichaam vertegenwoordigen, hoewel deze structuur in de orthopedische en radiologische literatuur sterk ter discussie staat. Impingement gerelateerd aan het trigonale proces kan het gevolg zijn van een acute fractuur, chronisch letsel door herhaald microtrauma, of mechanische irritatie van de omliggende weke delen (Fig. 2).

Minder gebruikelijk, kunnen posterieure symptomen het gevolg zijn van tibiotalaire of subtalaire degeneratieve gewrichtsaandoeningen als gevolg van osteofytische impingement of geassocieerd reactief hypertrofisch kapsel en synovium. Posttraumatische gevolgen van fractuur malunion van de malleolus posterior, talus, of calcaneus kunnen ook voorkomen. Een geval van osteonecrose van de talus met impingement posterior is ook gemeld.

Verschillende zachte weefselstructuren kunnen ook symptomen van impingement posterior veroorzaken. Beschadiging van het posterieure kapsel door herhaalde of acute hyperflexie kan leiden tot ontsteking, littekenvorming en verdikking van het kapsel, het posterieure inferieure tibiofibulaire ligament en de posterieure vezels van het deltoideus ligament (Fig. 5). De flexor hallucis longus (FHL) pees, die tussen de mediale en laterale posterieure processus van de talus loopt, wordt vaak aangetast door tenosynovitis en tendinose. De tendinopathie kan het gevolg zijn van overbelasting of secundair aan irritatie door omliggende abnormale benige anatomie. Anatomische weke delen varianten, zoals het posterieure intermalleolaire ligament en verschillende afwijkende spieren, zijn beschreven als andere bronnen van impingement.

Presentatie

Anterior impingement

Anterior impingement syndroom presenteert zich typisch als anterior enkelpijn tijdens terminale dorsiflexie. Activiteiten die de pijn verergeren zijn vaak traplopen, rennen of heuvel oplopen, ladders beklimmen en diep hurken. De klassieke associatie met competitieve voetballers is al lang bekend, maar de reden dat deze subgroep van atleten vaak getroffen wordt is onduidelijk. In de latere stadia kan de dorsiflexie beperkt worden door mechanische blokkering of pijn, waardoor een cyclus ontstaat van progressieve gewrichtsstijfheid en verlies van functie.

Posterior impingement

Posterior impingement syndroom presenteert zich over het algemeen als een minder specifieke pijn diep bij de achillespees en kan vaak worden verward met achilles- of peroneuspeespathologie. De symptomen kunnen verergeren bij activiteiten waarbij plantairflexie optreedt en bij herhaalde afzetmanoeuvres, zoals bergaf lopen, traplopen en het dragen van schoenen met hoge hakken. Een posterieur impingement komt klassiek voor bij dansers, in het bijzonder bij klassiek ballet, vermoedelijk door het herhaaldelijk dragen van het gewicht in de plantair-geflexeerde “en-pointe” en “demi-pointe” positie. In een recent systematisch onderzoek vertegenwoordigden dansers 61% van de patiënten die een operatie ondergingen voor een posterieur impingement. Er is ook gerapporteerd dat snelle bowlers bij cricket er last van hebben.

Lichamelijk onderzoek

Een uitgebreid lichamelijk onderzoek van de voet en enkel moet worden uitgevoerd bij de beoordeling van impingement syndromen. De enkel en voet worden geïnspecteerd op abnormale uitlijning, gewrichtszwelling of oedeem van de weke delen. De bot- en weke delen worden systematisch gepalpeerd om plaatselijke gevoeligheid te beoordelen. Terwijl anterieure of anterolaterale gevoeligheid kenmerkend is voor anterieur impingement, kunnen tekenen van posterieur impingement moeilijker uit te lokken en te lokaliseren zijn, omdat de structuren dieper liggen. Een posteromediale gevoeligheid van de enkel bij geforceerde plantairflexie van het eerste metatarsofalangeale gewricht wijst eerder op FHL-pathologie, terwijl een posterolaterale gevoeligheid bij geforceerde plantairflexie van de enkel eerder wijst op pathologie in verband met het trigonale proces.

De passieve en actieve bewegingsuitslagen van de gewrichten worden bilateraal gemeten, inclusief dorsaalflexie, plantairflexie, subtalaire bewegingen en bewegingen van de middenvoet. Lateraal wordt de peroneuspees beoordeeld op gevoeligheid, vervorming of subluxatie. De nervus suralis wordt beoordeeld op gevoeligheid. Posterior wordt de achillespees beoordeeld op fusiforme vergroting of retrocalcaneale bursitis. Mediaal wordt de n. tibialis beoordeeld op tarsale tunnelsyndroom, en wordt de functie van de tibialis posterior pees beoordeeld. De anterior drawer en talar tilt test van het tibiotalaire gewricht worden uitgevoerd om enkelinstabiliteit uit te sluiten. Ten slotte kan een beenheffingstest in zittende of liggende positie worden gedaan om een radiculopathie van L5 of S1 uit te sluiten.

Röntgenfoto’s

Röntgenfoto’s van een enkel die verdacht wordt van impingement moeten beginnen met een serie gewone röntgenfoto’s, omdat de diagnose vaak wordt bevestigd met eenvoudige röntgenfoto’s. De eerste opnamen moeten bestaan uit gewichtdragende AP-, laterale en mortisprojecties. Er wordt zorgvuldig aandacht besteed aan het laterale aanzicht, waarbij wordt beoordeeld op exostosen op de distale anterieure tibia en de dorsale talaire hals en posterieure botafwijkingen, waaronder een processus Stieda of os trigonum.

Er zijn alternatieve schuine aanzichten beschreven voor zowel anterieure als posterieure impingementlaesies om beter te kunnen beoordelen op botafwijkingen, aangezien standaardaanzichten sommige laesies kunnen missen. Om anteromediale laesies te detecteren, wordt de bundel 45° craniocaudad gericht met het been extern geroteerd 30° . Het nut van het schuine anteromediale impingement beeld is bevestigd dat het een hogere gevoeligheid heeft in het detecteren van zowel tibiale (85 vs. 40%) en talaire (73 vs. 32%) osteofyten wanneer het wordt toegevoegd aan een standaard laterale radiografie. Lesies geassocieerd met het trigonale proces worden het best bekeken op een 25° externe rotatie-lateraal zicht. Dynamische hyper-plantair-geflecteerde of dorsiflexe lateralen kunnen worden overwogen om abnormaal botcontact aan te tonen.

Geavanceerde beeldvorming, zoals MRI, kan ook worden overwogen wanneer de diagnose onduidelijk blijft. De beelden moeten worden geëvalueerd op botoedeem, effusie, synovitis, tenosynovitis en gelijktijdig optredend chondralisch letsel (fig. 3). Bij anterior weke delen impingement kan de anterolaterale goot hypertrofisch synovium of fibrose bevatten. Verhoogde beenmergsignaalintensiteit ter hoogte van het processus trigonum of os trigonum wijst op een acuut letsel of een chronische stressfractuur. De doeltreffendheid van MRI voor de evaluatie van letsels door impingement van weke delen is variabel, met gerapporteerde sensitiviteit van 42-89 % en specificiteit van 75-100 %. Computertomografie is gebruikt voor het bepalen van de morfologie van benige laesies voor het plannen van chirurgische resecties. Recentelijk heeft echografie ook aan populariteit gewonnen als een betrouwbare en goedkope modaliteit voor het evalueren van impingement-laesies en het toedienen van therapeutische injecties .

Nonchirurgische behandeling

Nonchirurgische behandeling blijft de eerste benadering voor de behandeling van zowel anterieure als posterieure impingementsyndromen, ondanks beperkt bewijs van de werkzaamheid ervan. Voor acute symptomen wordt een periode van rust en het vermijden van provocerende activiteiten aanbevolen. Deze aanpak kan in ernstiger gevallen worden aangevuld met ijs, NSAID’s of immobilisatie met gips. Rust kan worden aangevuld met ijs, NSAID’s, of immobilisatie in ernstige gevallen. In chronische gevallen worden aanpassingen aan de schoen gebruikt, waaronder orthesen die de hiel optillen om dorsiflexie te voorkomen. Fysiotherapeutische protocollen richten zich op het verbeteren van de stabiliteit van de enkel en het optimaliseren van de proprioceptie.

chirurgische behandeling

chirurgisch ingrijpen is over het algemeen geïndiceerd bij persisterende symptomen die niet hebben gereageerd op niet-operatieve behandeling, die de normale activiteiten van het dagelijks leven of sportprestaties hebben beïnvloed en die gecorreleerd zijn met lichamelijk onderzoek en beeldvormingsbevindingen. De chirurgische benadering en techniek variëren per anatomisch gebied en pathologie.

Anterior impingement

De chirurgische doelen voor de behandeling van anterior impingement bestaan uit het verwijderen van het pathologische letsel dat bijdraagt aan de symptomen. Dit kan resectie of debridement van benige laesies, weke delen laesies, of beide inhouden. Vroege studies beschreven het gebruik van open anterieure of laterale artrotomie. Een laterale arthrotomie wordt vaak nog gebruikt indien een laterale ligamentaire procedure gelijktijdig wordt uitgevoerd. Open benaderingen zijn echter grotendeels vervangen door artroscopische technieken.

Hawkins wordt gecrediteerd voor het rapporteren van de eerste artroscopische benadering voor de behandeling van benige anterieure enkelimpingement in 1988, waarbij hij verbeterde visualisatie met een minder invasieve benadering aanhaalde. Standaard anterolaterale en anteromediale portalen worden typisch gebruikt en kunnen worden uitgebreid met conversie naar open artrotomie indien nodig. Een arthroscopische braam wordt gebruikt om de anterieure tibia en dorsale talus hun oorspronkelijke contouren terug te geven. Een combinatie van een scheerapparaat en een elektrothermisch apparaat wordt gebruikt om hypertrofisch of ontstoken synovium en fibrotisch weefsel te verwijderen (fig. 4). Intraoperatieve fluoroscopie kan worden gebruikt om adequate resectie van uitlopers te bevestigen (fig. 4).

Zwiers et al. voerden onlangs een systematische review uit waarin de resultaten van de artroscopische behandeling van anterior impingement werden onderzocht (fig. 5). De review omvatte 19 studies en 905 patiënten, met een gemiddelde leeftijd van 32,7 jaar. Bij een gecombineerde gemiddelde follow-up van 35,3 maanden, waren 74-100 % van de patiënten tevreden met de resultaten van hun procedure. De AOFAS-scores verbeterden consistent, variërend van 34-75 preoperatief en oplopend tot 83,5-92 postoperatief. Er was een totaal complicatiepercentage van 5,1 %, waarvan 1,2 % als ernstige complicaties werd beschouwd. Dit komt overeen met een complicatiepercentage van 4% in een eerder onderzoek van Simonson et al.

Posterior impingement

Zo ook, Het chirurgische doel van de behandeling van een posterieur impingement is resectie van de veroorzakende anatomie. Meestal wordt verlichting van de symptomen bereikt door excisie van een pijnlijk trigonaal proces of os trigonum, met debridement van de omliggende ontstekingsachtige of hypertrofische weke delen.

Posterior pathologie kan worden aangepakt via een open laterale, open mediale of endoscopische benadering. Een laterale benadering maakt een meer directe toegang tot het trigonale proces mogelijk met minder risico voor de mediale neurovasculaire bundel. Een mediale benadering maakt het mogelijk om gelijktijdige FHL pathologie gemakkelijker aan te pakken. Sinds 2000 hebben posterieure endoscopische benaderingen aan populariteit gewonnen, met de mogelijkheid van een snellere terugkeer naar sport en lagere complicatiepercentages. Met de patiënt in buikligging bieden posteromediale en posterolaterale achtervoetportalen naast de achillespees doorgaans uitstekende toegang tot extra-articulaire posterieure structuren.

Ribbans et al. evalueerden 47 artikelen bestaande uit 905 patiënten die chirurgisch werden behandeld met zowel open als endoscopische benaderingen voor posterieur impingement . Eenentachtig procent van de symptomen werd toegeschreven aan ossale pathologie. In de geïncludeerde series had 67-100 % van de patiënten goede of uitstekende resultaten. Zwiers et al. voerden een soortgelijke systematische review uit met 16 studies. Aanzienlijk lagere complicatiepercentages (7,2 vs. 15,9 %) en een snellere terugkeer naar volledige activiteit (11,3 vs. 16 weken) werden gevonden bij endoscopische chirurgie.