Bacteriële Vaginose

BV is een polymicrobieel klinisch syndroom dat het gevolg is van de vervanging van de normale waterstofperoxide producerende Lactobacillus sp. in de vagina door hoge concentraties anaerobe bacteriën (bijv, Prevotella sp. en Mobiluncus sp.), G. vaginalis, Ureaplasma, Mycoplasma, en talrijke snelle of ongecultiveerde anaërobe bacteriën. Sommige vrouwen ervaren voorbijgaande vaginale microbiële veranderingen, terwijl anderen deze gedurende langere perioden ervaren. Onder vrouwen die voor zorg komen, is BV de meest voorkomende oorzaak van vaginale afscheiding of onwelriekende geuren; in een nationaal representatief onderzoek waren de meeste vrouwen met BV echter asymptomatisch (203).

BV wordt geassocieerd met het hebben van meerdere mannelijke of vrouwelijke partners, een nieuwe sekspartner, douchen, gebrek aan condoomgebruik, en gebrek aan vaginale lactobacillen; vrouwen die nooit seksueel actief zijn geweest, worden zelden getroffen (589). De oorzaak van de microbiële verandering die BV doet ontstaan is niet volledig bekend, en of BV het gevolg is van de verwerving van één enkele seksueel overdraagbare ziekteverwekker is niet bekend. Niettemin lopen vrouwen met BV een verhoogd risico op het krijgen van bepaalde SOA’s (bijv. HIV, N. gonorrhoeae, C. trachomatis en HSV-2), complicaties na gynaecologische chirurgie, complicaties bij zwangerschap en het terugkeren van BV (590-593). BV verhoogt ook het risico op HIV-transmissie naar mannelijke sekspartners (594). Hoewel BV-geassocieerde bacteriën kunnen worden aangetroffen in de mannelijke genitaliën, heeft behandeling van mannelijke sekspartners geen gunstig effect gehad op het voorkomen van het opnieuw optreden van BV (595).

Diagnostische overwegingen

BV kan worden gediagnosticeerd met behulp van klinische criteria (d.w.z. de diagnostische criteria van Amsel) (596) of een Gram-kleuring. Een Gram-kleuring (beschouwd als de gouden standaard laboratoriummethode voor het diagnosticeren van BV) wordt gebruikt om de relatieve concentratie van lactobacillen (d.w.z. lange Gram-positieve staafjes), Gram-negatieve en Gram-variabele staafjes en cocci (d.w.z., G. vaginalis, Prevotella, Porphyromonas, en peptostreptococci), en gebogen Gram-negatieve staafjes (d.w.z., Mobiluncus) die kenmerkend zijn voor BV te bepalen. Klinische criteria vereisen drie van de volgende symptomen of tekenen:

• homogene, dunne, witte afscheiding die de vaginale wanden glad omhult;
• aanwijscellen (bijv, vaginale epitheelcellen bezaaid met aanhangende coccobacillen) bij microscopisch onderzoek;
• pH van vaginale vloeistof >4,5; of
• een visachtige geur van vaginale afscheiding voor of na toevoeging van 10% KOH (d.w.z., de ruiktest).

Detectie van drie van deze criteria is gecorreleerd met resultaten van Gram-kleuring (597). Andere tests, waaronder Affirm VP III (Becton Dickinson, Sparks, MD), een DNA-hybridisatiesondetest voor hoge concentraties G. vaginalis, en de OSOM BV Blue-test (Sekisui Diagnostics, Framingham, MA), die vaginale vloeistof sialidase-activiteit detecteert, hebben aanvaardbare prestatiekenmerken in vergelijking met Gram-kleuring. Hoewel er een prolineaminopeptidase-kaarttest beschikbaar is voor het opsporen van verhoogde pH en trimethylamine, heeft deze een lage gevoeligheid en specificiteit en wordt daarom niet aanbevolen. PCR is in onderzoek gebruikt voor het opsporen van verschillende organismen die in verband worden gebracht met BV, maar de evaluatie van de klinische bruikbaarheid ervan is nog gaande. Detectie van specifieke organismen zou BV door PCR kunnen voorspellen (598,599). Aanvullende validatie is nodig voordat deze tests kunnen worden aanbevolen om de diagnose BV te stellen. Kweek van G. vaginalis wordt niet aanbevolen als diagnostisch middel omdat het niet specifiek is. Cervicale Pap-testen hebben geen klinisch nut voor de diagnose van BV vanwege hun lage sensitiviteit en specificiteit.

Behandeling

Behandeling wordt aanbevolen voor vrouwen met symptomen. De bewezen voordelen van behandeling bij niet-zwangere vrouwen zijn de verlichting van vaginale symptomen en tekenen van infectie. Andere mogelijke voordelen van behandeling zijn vermindering van het risico op het krijgen van C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis, HIV, en herpes simplex type 2 (592,593,600).

Alcoholgebruik dient te worden vermeden tijdens de behandeling met nitroimidazolen. Om de kans op een disulfiram-achtige reactie te verminderen, moet onthouding van alcoholgebruik tot 24 uur na voltooiing van de metronidazolbehandeling worden gehandhaafd. Clindamycine crème is op oliebasis en kan latex condooms en pessariums verzwakken gedurende 5 dagen na gebruik (raadpleeg de productetikettering van clindamycine voor aanvullende informatie).

Vrouwen moet worden geadviseerd zich te onthouden van seksuele activiteit of condooms consequent en correct te gebruiken tijdens de behandelingsregime. Douchen kan het risico op herval verhogen, en er zijn geen gegevens die het gebruik van douchen voor de behandeling of verlichting van de symptomen ondersteunen.

Alcoholgebruik dient te worden vermeden tijdens de behandeling met nitroimidazolen. Om de kans op een disulfiram-achtige reactie te verminderen, moet onthouding van alcoholgebruik tot 72 uur na voltooiing van tinidazol worden voortgezet.

Alternatieve regimes omvatten verschillende tinidazolregimes (601) of clindamycine (oraal of intravaginaal) (602). Een aanvullend regime omvat metronidazol (750 mg tabletten met verlengde afgifte, oraal eenmaal daags gedurende 7 dagen); gegevens over de werking van dit alternatieve regime zijn echter beperkt.

Een aantal studies heeft de klinische en microbiologische werkzaamheid geëvalueerd van het gebruik van intravaginale lactobacillusformuleringen voor de behandeling van BV en het herstel van de normale flora (603-607). In het algemeen ondersteunen geen studies de toevoeging van beschikbare lactobacillus-formules of probiotica als aanvullende of vervangende therapie bij vrouwen met BV. Verder onderzoek naar de rol van deze middelen bij de behandeling en preventie van BV is nog gaande.

Andere overwegingen

Alle vrouwen met BV moeten worden getest op HIV en andere SOA’s.

Follow-up

Follow-up bezoeken zijn niet nodig als de symptomen verdwijnen. Omdat hardnekkige of terugkerende BV vaak voorkomt, moet vrouwen worden aangeraden terug te komen voor evaluatie als de symptomen terugkeren. Detectie van bepaalde BV-geassocieerde organismen is in verband gebracht met antimicrobiële resistentie en kan een voorspellende factor zijn voor het risico dat de behandeling niet aanslaat (608-613). Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over de optimale behandelingsstrategieën voor vrouwen met persisterende of recidiverende BV. Het gebruik van een ander aanbevolen behandelingsschema kan worden overwogen bij vrouwen met een recidief; herbehandeling met hetzelfde aanbevolen schema is echter een aanvaardbare aanpak voor de behandeling van persisterende of recidiverende BV na het eerste incident (614). Voor vrouwen met meerdere recidieven na voltooiing van een aanbevolen behandeling is aangetoond dat 0,75% metronidazolgel tweemaal per week gedurende 4-6 maanden recidieven vermindert, hoewel dit voordeel mogelijk niet aanhoudt wanneer de onderdrukkende behandeling wordt gestaakt (615). Beperkte gegevens suggereren dat oraal nitroimidazol (metronidazol of tinidazol 500 mg tweemaal daags gedurende 7 dagen) gevolgd door intravaginaal boorzuur 600 mg per dag gedurende 21 dagen en vervolgens suppressieve 0,75% metronidazol-gel tweemaal per week gedurende 4-6 maanden voor vrouwen in remissie een optie zou kunnen zijn voor vrouwen met recidiverende BV (616). Maandelijks oraal metronidazol 2g toegediend met fluconazol 150 mg is ook geëvalueerd als onderdrukkende therapie; dit regime verminderde de incidentie van BV en bevorderde kolonisatie met normale vaginale flora (617).

Behandeling van sekspartners

Gegevens uit klinisch onderzoek wijzen erop dat de respons van een vrouw op de therapie en de waarschijnlijkheid van terugval of recidief niet worden beïnvloed door behandeling van haar sekspartner(s) (595). Daarom wordt routinematige behandeling van sekspartners niet aanbevolen.

Speciale overwegingen

Allergie, intolerantie of bijwerkingen

Intravaginale clindamycinecrème heeft de voorkeur in geval van allergie of intolerantie voor metronidazol of tinidazol. Intravaginale metronidazolgel kan worden overwogen voor vrouwen die niet allergisch zijn voor metronidazol, maar orale metronidazol niet verdragen. Geadviseerd wordt om tijdens de behandeling met nitroimidazolen het gebruik van alcohol te vermijden. Om de kans op een disulfiram-achtige reactie te verminderen, moet onthouding van alcoholgebruik worden voortgezet tot 24 uur na voltooiing van metronidazol of 72 uur na voltooiing van tinidazol.

Zwangerschap

Behandeling wordt aanbevolen voor alle symptomatische zwangere vrouwen. Er is onderzoek gedaan naar de werkzaamheid van BV-behandeling bij deze populatie, waaronder twee onderzoeken die aantoonden dat metronidazol werkzaam was tijdens de zwangerschap met een 250 mg-regime (618,619); metronidazol dat tweemaal daags met 500 mg wordt toegediend, kan echter ook worden gebruikt. Uit één onderzoek met een beperkt aantal deelnemers bleek dat behandeling met oraal metronidazol 500 mg tweemaal daags even effectief was als metronidazol gel, met een genezingspercentage van 70% waarbij de criteria van Amsel werden gebruikt om genezing te definiëren (620). Een ander onderzoek toonde een genezingspercentage van 85% aan op basis van Gram-stain criteria na behandeling met orale clindamycine (621). Meerdere onderzoeken en meta-analyses hebben geen verband aangetoond tussen het gebruik van metronidazol tijdens de zwangerschap en teratogene of mutagene effecten bij pasgeborenen (622,623). Hoewel oudere studies wezen op een mogelijk verband tussen het gebruik van vaginale clindamycine tijdens de zwangerschap en nadelige gevolgen voor de pasgeborene, tonen nieuwere gegevens aan dat deze behandelingsmethode veilig is voor zwangere vrouwen (624). Omdat niet is aangetoond dat orale therapie superieur is aan lokale therapie voor de behandeling van symptomatische BV wat betreft genezing of het voorkomen van nadelige zwangerschapsuitkomsten, kunnen symptomatische zwangere vrouwen worden behandeld met een van de orale of vaginale behandelingen die worden aanbevolen voor niet-zwangere vrouwen. Hoewel nadelige zwangerschapsuitkomsten, waaronder voortijdig rupturen van de vliezen, vroeggeboorte, intra-amniotische infectie en postpartum endometritis in sommige observationele studies in verband zijn gebracht met symptomatische BV, kan behandeling van BV bij zwangere vrouwen de tekenen en symptomen van vaginale infectie verminderen. Een meta-analyse heeft geconcludeerd dat geen enkel antibioticaregime vroeggeboorte (vroeg of laat) voorkwam bij vrouwen met BV (symptomatisch of asymptomatisch). In één studie verminderde orale BV-therapie echter het risico op een late miskraam, en in twee andere studies verminderde deze therapie de nadelige gevolgen voor de pasgeborene (625).

De behandeling van asymptomatische BV bij zwangere vrouwen met een hoog risico op vroeggeboorte (d.w.z. vrouwen met een eerdere vroeggeboorte) is geëvalueerd in verschillende studies, die gemengde resultaten hebben opgeleverd. Zeven studies evalueerden de behandeling van zwangere vrouwen met asymptomatische BV met een hoog risico op vroeggeboorte: één studie toonde schade aan (626), twee toonden geen voordeel (627,628), en vier toonden voordeel aan (618,619,629,630).

Ook wat betreft de vraag of behandeling van asymptomatische BV bij zwangere vrouwen met een laag risico op vroeggeboorte de nadelige uitkomsten van de zwangerschap vermindert, zijn de gegevens inconsistent. Eén onderzoek toonde een vermindering van 40% aan van spontane vroeggeboorte bij vrouwen die orale clindamycine gebruikten tijdens de weken 13-22 van de zwangerschap (630). Verschillende andere onderzoeken hebben aangetoond dat intravaginale clindamycine gegeven bij een gemiddelde zwangerschapsduur van >20 weken de kans op vroeggeboorte niet verminderde (628,631-633). Daarom is er onvoldoende bewijs om routinematige screening op BV aan te bevelen bij asymptomatische zwangere vrouwen met een hoog of laag risico op vroeggeboorte ter preventie van vroeggeboorte (111).

Hoewel metronidazol de placenta passeert, zijn er geen aanwijzingen gevonden voor teratogeniteit of mutagene effecten bij zuigelingen in meerdere cross-sectionele en cohortonderzoeken bij zwangere vrouwen (634). Gegevens suggereren dat metronidazoltherapie een laag risico vormt tijdens de zwangerschap (317).

Metronidazol wordt uitgescheiden in de moedermelk. Bij orale behandeling door de moeder krijgen zuigelingen die borstvoeding krijgen metronidazol toegediend in doses die lager zijn dan de doses die worden gebruikt om infecties bij zuigelingen te behandelen, hoewel de actieve metaboliet bijdraagt aan de totale blootstelling van zuigelingen. De plasmaspiegels van het geneesmiddel en de metaboliet zijn meetbaar, maar blijven lager dan de plasmaspiegels van de moeder (http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT). Hoewel in verschillende gerapporteerde gevalseries geen aanwijzingen zijn gevonden voor metronidazol gerelateerde bijwerkingen bij zuigelingen die borstvoeding krijgen, adviseren sommige clinici de borstvoeding gedurende 12-24 uur uit te stellen na behandeling van de moeder met een enkele dosis van 2 g metronidazol (635). Lagere doses produceren een lagere concentratie in de moedermelk en worden verenigbaar geacht met borstvoeding (636,637). Gegevens uit studies bij mensen zijn beperkt wat betreft het gebruik van tinidazol tijdens de zwangerschap; gegevens van dieren suggereren echter dat een dergelijke therapie een matig risico inhoudt. Daarom moet tinidazol tijdens de zwangerschap worden vermeden (317).

HIV-infectie

BV lijkt met een hogere frequentie terug te komen bij vrouwen met een HIV-infectie (638). Vrouwen met HIV die BV hebben, moeten dezelfde behandeling krijgen als vrouwen zonder HIV-infectie.

Volgende