Behandeling van ethyleenglycolvergiftiging met oraal ethylalcohol
Abstract
Ethyleenglycolvergiftiging is niet ongewoon in India. De ziekteverschijnselen worden voornamelijk veroorzaakt door de toxische metabolieten: glycolzuur en oxaalzuur. Een 70-jarige vrouw werd in ons ziekenhuis opgenomen met ataxie na inname van ethyleenglycol. Dit geval beschrijft de behandeling van ethyleenglycolvergiftiging met orale ethylalcohol als alternatief voor de aanbevolen intraveneuze ethylalcohol en fomepizol, die in India niet beschikbaar zijn voor gebruik. De noodzaak van een hoge mate van klinische verdenking, gerichte onderzoeken en een vroegtijdige behandeling is van het grootste belang bij ethyleenglycolvergiftiging, aangezien deze kan leiden tot complicaties op lange termijn of zelfs de dood.
1. Inleiding
Ethyleenglycol, in de volksmond gebruikt als antivriesmiddel in auto’s, is een geurloze en zoet smakende vloeistof, waardoor het vatbaar is voor accidentele consumptie. De ziekteverschijnselen worden veroorzaakt door het metabolisme in giftige organische zuren: glycolzuur en oxaalzuur. Intraveneuze ethylalcohol en fomepizol zijn de geneesmiddelen bij uitstek voor de behandeling van ethyleenglycolvergiftiging. Beide middelen zijn competitieve remmers van alcoholdehydrogenase, het enzym dat verantwoordelijk is voor het metaboliseren van ethyleenglycol in zijn toxische bestanddelen. Aangezien de voornoemde geneesmiddelen echter niet toegelaten zijn voor gebruik in India, hebben wij ethylalcohol oraal toegediend als alternatieve behandeling voor onze patiënt die per ongeluk ethyleenglycol had ingenomen. Er zijn nauwelijks casusverslagen uit India waar orale ethylalcoholtherapie met succes werd gebruikt om ethyleenglycolvergiftiging te behandelen.
2. Casusverslag
Een 70-jarige vrouw werd naar de spoedgevallendienst van ons tertiair verwijsziekenhuis gebracht met een vermeende geschiedenis van accidenteel “autokoelvloeistof”-verbruik, gevolgd door onvastheid in het lopen ongeveer 3 uur later. Bij onderzoek was de patiënte slaperig maar volgde verbale commando’s. Er was geen alcoholgeur in de adem. De GCS score was 15/15 (E4V5M6). Haar bloeddruk was 140/80 mm Hg en haar polsslag 68 per minuut. De zuurstofsaturatie bleef op kamerlucht. Het ECG was normaal, en er werden geen neurologische tekorten vastgesteld. Maagspoeling werd uitgevoerd als de eerste behandelingslijn. Laboratoriumonderzoek toonde Na+ 142 mEq/L, K+ 2,4 mEq/L, Cl- 101,1 mEq/L, HCO3- 15,8 mEq/L, Ca+ 5 mg/dl, ureum 35 mg/dl, creatinine 0,7 mg/dl, BUN 16,35 mg/dl, willekeurige glucose 141 mg/dl, en serum osmolaliteit 323 mOsm/kg. Arteriële bloedgasanalyse toonde pH 7,322, pCO2 30,7 mmHg, pO2 93,8 mmHg, cBase(B)c -9,1. Urineonderzoek toonde kristallen van calciumoxalaat. De anion gap was 25,1 mEq/L, en de osmolar gap was 17 mOsm/kg-H2O. Bloed- en urinespiegels van ethyleenglycol konden niet worden verkregen bij gebrek aan dergelijke analytische faciliteiten in de regio.
De kristallurie die in dit geval werd waargenomen, wordt beschouwd als een belangrijke indicator van ethyleenglycolconsumptie. Anion gap metabole acidose en hoge osmolaire gap gaven verdere bevestiging van onze diagnose. Orale ethanoltherapie werd gestart met 2,5 ml/kg 40% ethanol via de nasogastrische slang. Met het oog op de hoge anion gap metabole acidose, kreeg de patiënt hemodialyse (HD) gedurende vier uur met dialysaat met een hoog kaliumgehalte. Intraveneus calciumgluconaat werd gedurende 10 minuten toegediend om de hypocalciëmie te beheersen. Bovendien werden pyridoxine en thiamine toegediend. Zij kreeg 100 ml ethanol toegediend vóór de dialyse.
Herhaalde arteriële bloedgasanalyse werd na 12 uur uitgevoerd, waaruit een duidelijke verbetering van de toestand van de patiënte bleek. De patiënte verbeterde klinisch, en de onderzoeken waren in normale grenzen met pH 7,416, pCO2 34,7 mmHg, pO2 94,1 mmHg, en cBase(B)c -1,7. Calcium infusie werd gestopt. Herhaalde elektrolyten waren binnen de normale grenzen met Na+ 141 mEq/L, K+ 5,2 mEq/L, Cl- 101,3 mEq/L, HCO3- 24,9 mEq/L, en Ca+ 9,4 mg/dl. Gedurende de volgende 24 uur kreeg ze 400 ml ethanol via de nasogastrische slang met vaste intervallen (ongeveer 35 ml per seconde per uur).
Urine routine na 48 uur toonde geen kristallurie. De patiënte was klinisch stabiel na 72 uur met laboratorium parameters binnen het normale bereik. Bij follow-up werd geen restschade aan de organen vastgesteld.
3. Discussie
De toxiciteit van ethyleenglycol kan in drie fasen worden beschreven: de vroege toxiciteit (tot 12 uur) bestaat uit een depressieve fase van het centrale zenuwstelsel waarin de patiënt stupor, braken en toevallen ontwikkelt. Vervolgens is er een cardiorespiratoire fase (12 tot 24 uur) na de intoxicatie die zich manifesteert met het optreden van tachypneu en hypotensie of congestief hartfalen. Ten slotte ontwikkelen de patiënten 24 uur na inname pijn in de flank en oxalaatkristallurie, vaak gevolgd door oligurie en acute nierbeschadiging. De toxische en dodelijke dosis van 100% ethyleenglycol is gedocumenteerd als ongeveer 0,2 ml/kg en 1,4 ml/kg, respectievelijk . Het grootste deel van ethyleenglycol (bijna 80%) wordt door alcoholdehydrogenase in de lever afgebroken tot glycolzuur en oxaalzuur. Deze metabolieten zijn verantwoordelijk voor een hoge anion gap metabole acidose, calcium oxalaat vorming, en verdere orgaanbeschadiging. Oxaalzuur verbindt zich met calcium om calciumoxalaat te vormen, zodat hypocalciëmie kan optreden. Er is een tijdsverschil tussen de inname en het optreden van symptomen, aangezien de vergiftigingssymptomen worden veroorzaakt door de metabolieten en niet door de verbinding zelf. Hoe eerder met de behandeling wordt begonnen, des te beter is het verwachte resultaat. In een geval gerapporteerd door Nagesh et al., had een 48-jarige patiënt die zich ongeveer 5 uur na consumptie van ethyleenglycol in het ziekenhuis meldde, al ernstige complicaties ontwikkeld en bezweek er later aan vanwege ernstige orgaanschade .
Intraveneus ethanol, fomepizol, en hemodialyse zijn de belangrijkste therapieën bij patiënten met ethyleenglycolvergiftiging . De American Academy of Clinical Toxicology beveelt fomepizol aan als de voorkeursbehandeling in dergelijke gevallen. Fomepizol is een relatief nieuwer middel met een specifieke indicatie voor ethyleenglycolvergiftiging en is goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration . Het heeft een duidelijk voordeel ten opzichte van andere middelen omdat het gemakkelijk te titreren is en geen depressie van het centrale zenuwstelsel, hypoglykemie, enz. veroorzaakt. In een casusverslag van Buchanan e.a. werd een patiënt met een hoog ethyleenglycolverbruik behandeld met fomepizol alleen zonder hemodialyse (HD); verder suggereerden zij dat behandeling met fomepizol haalbaar kan zijn, zelfs bij hoge doses ethyleenglycolverbruik, mits de nierfunctie gehandhaafd blijft. Een soortgelijk geval werd gedocumenteerd door Velez e.a., waar de patiënt met een massale dosis ethyleenglycolconsumptie werd behandeld met fomepizol en ondersteunende basismaatregelen.
Zowel ethanol als fomepizol remmen alcoholdehydrogenase in de eerste stap van het metabolisme. Aangezien fomepizol en IV ethylalcohol niet beschikbaar zijn in India, dienden wij oraal ethanol toe via de nasogastrische buis aan onze patiënt. Welman et al. hebben orale ethanol gebruikt om ethyleenglycolvergiftiging in het VK te behandelen. Zij waren in staat om de bloedspiegels van ethanol en ethyleenglycol bij hun patiënt te controleren. Laher et al. hebben orale ethanol gebruikt bij de behandeling van drie gevallen van ethyleenglycolvergiftiging in Afrika. De beoogde ethanolconcentratie bij een dergelijke behandeling is vastgesteld op 100-150 mg/dl . Het handhaven van adequate ethanolspiegels is in de dagelijkse praktijk moeilijk; daarom zijn frequente tests en aanpassingen van het infuus verplicht. In ons geval konden wij de ethanolspiegel niet controleren omdat er geen laboratoriumfaciliteiten waren. We dialyseerden onze patiënte met het oog op de hoge anion gap metabole acidose. Uiteindelijk verbeterde ze met orale ethylalcohol en HD. De acidose werd gecorrigeerd, de urineproductie werd hervat en zij werd ontslagen zonder restcomplicaties. Behandeling met hemodialyse wordt aanbevolen bij bekende inname van ethyleenglycol als er sprake is van een hoge anion gap metabole acidose, ongeacht de dosering, of als er aanwijzingen zijn voor schade aan de eindorganen. De mortaliteit bij ethyleenglycolvergiftiging is ongeveer 27%
Ethyleenglycolvergiftiging blijft een ondergediagnosticeerde oorzaak van metabole acidose, vooral op de spoedeisende hulpafdelingen. Gedetailleerde medische voorgeschiedenis is niet altijd beschikbaar vanwege de veranderde mentale status van sommige patiënten op het moment van presentatie. In alle gevallen met hoge anion gap metabole acidose en hoge osmolaire gap, moet ethyleenglycol vergiftiging worden overwogen, tenzij er een andere definitieve oorzaak wordt gesuggereerd. Het bepalen van de bloedspiegels van ethyleenglycol is in India geen gemakkelijk beschikbare faciliteit, dus we moeten meer vertrouwen op een sterke verdenkingsindex, routinematig laboratoriumonderzoek en klinische bevindingen.
Het gerapporteerde geval benadrukt het belang van orale ethylalcoholtherapie wanneer intraveneuze ethylalcohol en fomepizol niet beschikbaar zijn. Orale ethanol, aangevuld met tijdige hemodialyse (HD), leidt tot klinische verbetering zonder restcomplicaties. De eliminatie-halfwaardetijd van ethyleenglycol is ongeveer 3 uur; daarom zullen patiënten die zich veel later in het ziekenhuis melden waarschijnlijk geen baat hebben bij ethanoltherapie, ongeacht de toedieningsweg. In dergelijke gevallen moet hemodialyse worden gekozen als de belangrijkste behandelingsmodaliteit om de metabolieten van ethyleenglycol uit het systeem te verwijderen. Onze patiënte kwam vroeg op de spoeddienst met een duidelijke voorgeschiedenis van koelvloeistofgebruik, zij had een behouden nierfunctie, en wij begonnen zo snel mogelijk met de behandeling, wat tot een goed resultaat leidde. Ons case report zal artsen helpen bij het beheren van een geval van ethyleenglycolvergiftiging, vooral in een resource-limited omgeving.
Conflicts of Interest
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.