Beoordeling van de prognose van cirrose
Prognose volgens specifieke oorzaken van cirrose
Een bijzonder kenmerk van alcoholische cirrose is dat de meerderheid van de patiënten met een hoge ziekte-ernstindex een gesuperponeerde alcoholische hepatitis heeft. Alcoholhepatitis is een potentieel omkeerbare aandoening, wat betekent dat sommige van deze patiënten waarschijnlijk binnen de eerste maanden na het staken van de alcoholconsumptie zullen verbeteren. Deze patiënten kunnen echter terugkeren naar een toestand van gecompenseerde cirrose. Er zijn aanwijzingen dat corticosteroïden de overleving op korte termijn verbeteren bij patiënten met ernstige alcoholhepatitis. Daarom zou het moeilijk zijn om de prognose van patiënten met alcoholcirrose te beoordelen zonder rekening te houden met het bestaan van alcoholhepatitis en, bij degenen met ernstige alcoholhepatitis, met de reactie op steroïden.
In de meeste onderzoeken is ernstige alcoholhepatitis gedefinieerd door een “discriminerende functie” boven 32 ( tabel 4 ). Naast deze discriminante functie, algemeen aangeduid als “Maddrey score” (of Maddrey discriminante functie), zijn verschillende specifieke scores gecreëerd om vroege mortaliteit bij patiënten met ernstige alcoholhepatitis te voorspellen. De meer algemene MELD-score is ook in deze setting beoordeeld. De MELD score bleek even doeltreffend te zijn als of zelfs beter dan de oorspronkelijke Maddrey discriminant functie. Deze bevinding is niet verrassend aangezien de MELD-score de twee variabelen omvat die in de Maddrey-discriminatiefunctie zijn opgenomen (bilirubine en prothrombine). Geen van deze scores houdt echter rekening met de progressie in de tijd en de reactie op steroïden, die, nogmaals, bepalend kunnen zijn.
Onlangs werd op basis van een grote reeks patiënten met alcoholhepatitis die met steroïden werden behandeld, een origineel model gecreëerd, het zogeheten model van Rijsel. De bijbehorende score omvat zes objectieve variabelen zoals weergegeven in tabel 4 . Deze score, die een dynamische variabele omvat die overeenkomt met de vroege reactie op steroïden (verandering in bilirubine tussen dag 0 en dag 7), was nauwkeuriger dan de MELD-score, de Child-Pugh-score en de Maddrey-score voor het voorspellen van de 6-maandsoverleving in deze populatie. Patiënten met een score hoger dan 0,45 hadden een 6-maanden sterftecijfer van 75%, terwijl die met een score lager dan 0,45 een sterftecijfer van slechts 15% hadden.
Het moet worden opgemerkt dat deze scores zijn ontworpen voor het voorspellen van vroege mortaliteit. Samen met de reactie op steroïden kan het resultaat op lange termijn verband houden met de resterende leverfunctie, maar ook met de terugkeer naar alcoholmisbruik. Als gevolg daarvan is het resultaat op lange termijn veel moeilijker te beoordelen. Bovendien moet bij de beoordeling van de overleving op lange termijn rekening worden gehouden met comorbiditeiten zoals kanker, diabetes of ademhalingsaandoeningen, die vaak een rol spelen.
De laatste jaren is grote vooruitgang geboekt bij de behandeling van chronische HBV-infectie met de komst van antinucleot(s)ide-analogen. Patiënten met gedecompen-seerde HBV-gerelateerde cirrose die antivirale therapie krijgen, hebben een bifasisch overlevingspatroon. Het sterftecijfer binnen de eerste 6 maanden na het begin van antivirale therapie is ∼15%. Na de eerste 6 maanden is het sterftecijfer 10 keer lager. In de subgroep van patiënten die meer dan 6 maanden overleven, is de 3-jaars overleving meer dan 85%. Vergeleken met historische controles hebben patiënten met HBV-gerelateerde gedecompenseerde cirrose die antinucleot(s)ide analogen krijgen, betere overlevingspercentages. Op basis van een groot cohort van patiënten met decompensatie van HBV-gerelateerde cirrose die lamivudine kregen, is een specifieke prognostische score voorgesteld ( tabel 4 ). Deze score omvat drie variabelen: bilirubine, creatinine, en de aanwezigheid van HBVDNA vóór de behandeling. Het is enigszins paradoxaal dat patiënten met ondetecteerbaar HBV-DNA vóór het begin van de antivirale therapie een betere overleving hadden. Men had immers kunnen verwachten dat alleen degenen met aanwijzingen voor virale replicatie (degenen die positief zijn voor serum-HBVDNA) baat zouden hebben bij antivirale therapie. Niettemin suggereren andere gegevens dat 20% van de patiënten die aanvankelijk voor transplantatie in aanmerking kwamen, uiteindelijk van de wachtlijst kan worden afgevoerd nadat zij adefovir-dipivoxil hebben gekregen als gevolg van klinische verbetering.
De vooruitgang in de behandeling van HCV-infectie is beperkter geweest, hoewel aanzienlijk. Bij patiënten met HVC-gerelateerde cirrose bleek een aanhoudende virologische respons op interferon het resultaat op lange termijn te verbeteren door de incidentie van levergerelateerde complicaties te verminderen. De combinatie van interferon en ribavirine is echter in het algemeen gecontra-indiceerd bij patiënten met gedecompen-seerde cirrose. Er bestaat geen specifiek model voor het voorspellen van de uitkomst op basis van viral load, genotype, en respons op therapie.
PBC is een van de oorzaken van cirrose waarvoor voor het eerst specifieke prognostische scores werden voorgesteld. Het doel van de scores was het optimale tijdstip voor transplantatie te bepalen. De Mayo-risicoscore voor PBC omvat vier objectieve variabelen en één subjectieve variabele (nl. oedeem) ( tabel 4 ). Aangetoond is dat de overlevingskans zonder transplantatie bij een risicoscore van 7,8 63% en 39% is bij respectievelijk 1 en 2 jaar. Er is ook aangetoond dat het risico van sterfte na transplantatie aanzienlijk toeneemt wanneer de risicoscore hoger is dan 7,8. Daarom wordt aanbevolen dat patiënten naar transplantatiecentra worden verwezen voordat deze waarde wordt bereikt.
Een ander prognostisch model is opgesteld op basis van een grote Europese serie. Dit model bevat variabelen die relatief dicht bij de variabelen van het Mayo-model liggen, namelijk bilirubine, ascites, albumine, leeftijd en gastro-intestinale bloedingen. Volgens dit model neemt het overlevingsvoordeel van transplantatie toe wanneer de waarschijnlijkheid van overleving zonder transplantatie onder 0,85 daalt. Bij niet getransplanteerde patiënten gebeurt dit gemiddeld 8 maanden voor overlijden, wat in de meeste gevallen voldoende tijd geeft om patiënten te overbruggen naar transplantatie.
Ondanks dat er specifieke scores bestaan voor PBC, is er geen bewijs dat patiënten met PBC verkeerd worden geclassificeerd met de MELD-score. Evenmin is er bewijs dat specifieke scores superieur zijn aan MELD. Er is echter geen discriminerende waarde van MELD-score vastgesteld om specifiek PBC-patiënten te identificeren die baat kunnen hebben bij transplantatie.
Het beloop van PSC is veel variabeler dan dat van PBC. Daarom is het moeilijker om betrouwbare prognostische scores te maken, vooral voor het beoordelen van de uitkomst op lange termijn. Aangetoond is dat de specifieke risicoscore (Mayo-risicoscore voor PSC genoemd) in tabel 4 nauwkeuriger is dan Child-Pugh voor het voorspellen van de overleving, vooral bij patiënten met minder gevorderde ziekte. Deze score maakt de identificatie mogelijk van drie groepen met een laag (score < 0), intermediair (0 ≤ score > 2), of hoog (score ≥ 2) risico. De vijf-jaars overleving is hoger dan 90% bij patiënten met een laag risico, terwijl deze lager is dan 40% bij patiënten met een hoog risico.
MELD score is niet specifiek beoordeeld voor PSC. De meeste patiënten met gevorderde PSC hebben echter een hoge bilirubinespiegel. Bij deze patiënten is het onwaarschijnlijk dat de ernst van de ziekte wordt onderschat door de MELD score in vergelijking met andere chronische leverziekten. Sommige patiënten met relatief lage markers voor de ernst van de ziekte hebben echter herhaalde episoden van cholangitis en een snelle verslechtering. In deze groep kan het bilirubine fluctueren. Aangenomen kan worden dat, onafhankelijk van de ernst van de onderliggende parenchymziekte, herhaalde episoden van cholangitis een ongunstige invloed hebben op het resultaat. Helaas is de eigen invloed van de herhaling van episoden van cholangitis, de reactie op antibiotica, en de mogelijke selectie van resistente stammen op de prognose niet duidelijk beoordeeld.