Bookshelf
Clinical Significance
Om te begrijpen hoe een abnormale patellapeesreflex kan wijzen op een potentiële neurologische aandoening, is het eerst nuttig om de basisfysiologie van de patellapeesreflex te bekijken. De patellapeesreflex wordt opgewekt door stimulatie van de patellapees, meestal met een reflexhamer, die zich onder de patella bevindt. Door de stimulatie worden de spierspoeltjes in de quadricepsspieren uitgerekt, en door de rek van de spierspoeltjes worden afferente sensorische neuronen geprikkeld die de spierspoeltjes innerveren. Deze afferente sensorische neuronen geven vervolgens een synergie aan alfa-motorneuronen die zich in het voorste hoorngebied van het ruggenmerg bevinden. De alfamotorneuronen stimuleren vervolgens de quadricepsspier om samen te trekken, waardoor de reflexrespons van de quadricepsspier ontstaat. De reflex wordt gemedieerd door de nervus femoralis, die ontspringt op L2-L4 niveau van het ruggenmerg. Het is een monosynaptische reflex, omdat slechts één synaps de reflexrespons tussen het afferente sensorische neuron en het efferente motorische neuron veroorzaakt.
Naast de directe synaps met de efferente alfa-motorische neuronen, maken de afferente sensorische neuronen nog drie synaptische verbindingen in het ruggenmerg. Eén verbinding is met een remmend interneuron. De afferente sensorische neuronen synapteren op deze interneuronen, die vervolgens de alpha-motor neuronen remmen die de hamstring spieren bedienen. Op deze manier ontspannen de hamstring spieren, antagonisten van de samentrekkende quadriceps spieren, tijdens de reflexbeweging. De afferente sensorische neuronen communiceren ook met het cerebellum via de dorsale spinocerebellaire tracten. De dorsale spinocerebellaire tracten dragen proprioceptieve informatie over naar het cerebellum, wat bijdraagt aan de rol van de patellapeesreflexen bij het bewaren van het evenwicht. Tenslotte zenden de afferente sensorische neuronen signalen naar de cortex.
In het algemeen wordt gedacht dat een afwezige of verminderde patellapeesreflex, zoals het teken van Westphal beschrijft, geassocieerd is met de pathologie van het PNS die de reflexboog op het niveau van het ruggenmerg beïnvloedt, terwijl hyperactieve reflexen geassocieerd zijn met CNS pathologie boven het niveau van het ruggenmerg dat de reflex medieert.
Een afwezige of verminderde patellapeesreflex kan het gevolg zijn van pathologie van het CZS die de afferente sensorische neuronen of de efferente motorische neuronen aantast. Als de reflex afwezig of verminderd is in combinatie met sensorisch verlies, is de laesie waarschijnlijk in de afferente sensorische zenuwen. Voorbeelden van aandoeningen die in deze categorie passen zijn sensorische polyneuropathieën, spinocerebellaire degeneraties, en wortel avulsies. Als de reflex afwezig of verminderd is in combinatie met verlamming, spieratrofie, of fasciculaties, is het waarschijnlijker dat de pathologie de efferente motorische component van de reflex betreft. Voorbeelden van ziekten die in deze categorie passen zijn motorische neuronopathie, radiculopathie, en neuromusculaire junctiestoornissen, zoals het Lambert Eaton syndroom. Vele andere oorzaken van perifere neuropathie kunnen een afwezige of verminderde patellapeesreflex veroorzaken, waaronder diabetes, stoornissen in alcoholgebruik, amyloïdose, vitaminetekorten, toxinen en kanker op afstand. De waarneming van het teken van Westphal is dus weinig specifiek, maar kan de diagnose van pathologie van het PNS ondersteunen.
De waarneming van een hyperactieve patellapeesreflex daarentegen, suggereert in het algemeen pathologie van het CNS boven het niveau van het ruggenmerg L2-L4, waar de patellapeesreflex wordt gemedieerd. De cerebrale cortex en gebieden van de hersenstam beïnvloeden de diepe peesreflexen, zoals de patellapeesreflex. Deze gebieden van de hersenen sturen verbindingen naar de reflexboog via gamma motoneuronen, de corticospinale tractus, en waarschijnlijk andere descenderende paden van het ruggenmerg. Inzicht in de plaats van de CNS laesie kan worden verkregen door het observeren van diepe peesreflexen in meerdere delen van het lichaam. Bijvoorbeeld, een hyperactieve patellapeesreflex met een normale bicepsreflex zou wijzen op pathologie in het ruggenmerg tussen C5/C6 (waar de bicepsreflex wordt gemedieerd) en L2/L4 (waar de patellapeesreflex wordt gemedieerd). Analyse van dezelfde reflex aan beide zijden is ook nuttig. Bijvoorbeeld, een hyperactieve patellapeesreflex in het rechterbeen, maar een normale patellapeesreflex in het linkerbeen kan wijzen op laterale corticospinale tractus pathologie aan de rechterkant.
Hyperthyreoïdie en hypothyreoïdie zijn ook bekend om hun invloed op reflexen zoals de patellapeesreflex. Hyperthyreoïdie wordt geassocieerd met hyperreflexie en versnelde relaxatie van de samentrekkende spieren van de diepe peesreflex. Omgekeerd wordt hypothyreoïdie geassocieerd met verminderde reflexen en vertraagde relaxatie van de samentrekkende spieren van de diepe peesreflex. Daarom kunnen schildklieraandoeningen deel uitmaken van de differentiële diagnose bij het waarnemen van een abnormale patellapeesreflex.
De kwaliteit van de patellapeesreflex is een waardevolle aanwijzing bij de diagnose. Echter, de diagnostische sensitiviteit en specificiteit voor abnormale diepe peesreflexen zijn naar verluidt 50% tot 70% en 70% tot 95%, respectievelijk (minder specifiek met toenemende leeftijd). Het is ook bekend dat reflexen soms moeilijk te stimuleren zijn bij gezonde proefpersonen. Bovendien is er een aanzienlijke intra- en interobserver variabiliteit bij de interpretatie van de reflexen. Gezien de lage sensitiviteit en specificiteit van abnormale diepepeesreflexen, moet de kwaliteit van de patellapeesreflex worden geïnterpreteerd in de context van de volledige presentatie van de patiënt en mag niet uitsluitend worden gebruikt als diagnostisch middel.